新兵野外训练期流行性出血热合并可逆性后部白质脑病综合征1例

张金龙，唐潮浪，杨彦楠，莫国生

· 临床医学经验交流

新兵野外训练期流行性出血热合并可逆性后部白质脑病综合征1例

张金龙1，唐潮浪2，杨彦楠2，莫国生3

分析某部新兵野外训练时发生1例流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）并可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）的临床资料及治疗转归，以期为今后疫区部队防范、治疗提供借鉴。

新兵；流行性出血热；可逆性后部白质脑病综合征

EHF又称肾综合征出血热，在我国，姬鼠型和家鼠型EHF每年都有流行，浙江为主要疫区[1]。现报道浙江台州某部队新兵野外训练时发生1例EHF合并RPLS的临床特点和流行病学调查情况，以引起疫区部队对EHF疾病防控工作的重视。

1 临床资料

1.1 一般资料 武警某部新战士李某，天津蓟县人，男，20岁，2014-10入伍至台州。因“发热10 d，抽搐1 d”于2015-01-11入笔者所在医院。既往体健，否认有心、肝、肾等慢性疾病。

1.2 入院检查及治疗 患者于2015-01-01无明显诱因出现发热，体温最高达39.7 ℃，伴乏力、纳减、头昏、头痛、腹泻，日解2～3次黄色稀便，就诊当地卫生院，给予抗感染、补液治疗，病情无好转，同时出现眼眶痛、腰痛、尿量偏少，2015-01-03就诊当地市级医院，查血常规示血红蛋白177 g/L，白细胞7.0×109/L，中性粒细胞比率 75.9%，血小板25×109/L，尿常规：尿蛋白（3+），收住传染科。入院后查体：体温39.0℃，脉搏72 次/min，呼吸20 次/min，血压135/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颜面潮红，双肾区叩击痛阳性。实验室检查：肾功能尿素氮9.3 mmol/L，肌酐103 μmol/L，流行性出血热抗体IgM阳性。诊断流行性出血热明确；给予抗病毒、改善微循环、甘利欣、谷胱甘肽、白蛋白、补充血小板、补液等治疗，病情好转不明显，24 h尿量700～1600 ml，入院后第4天出现胸闷、气急、血氧饱和度下降，指测血氧饱和度波动于89%左右，血压163/111 mmHg，心率70 次/min，B型尿钠肽632 ng/L，肾功能尿素氮25.5 mmol/L、肌酐392 μmol/L，血气分析CO2分压27.2 mmHg、氧分压66.2 mmHg，查肺部电子计算机X线断层扫描（computed tomography, CT）提示两肺渗出改变（斑片状）、两侧胸腔积液，考虑合并心肌损害、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，同时存在高血容量综合征，转重症监护室行床边持续性血液滤过及呼吸机面罩给氧等治疗；转科（24 h）后症状改善，停止血液滤过、呼吸机支持治疗，入院后第7天后24 h尿量1800 ml,氧分压97.5 mmHg，尿素氮14.1 mmol/L，肌酐212 μmol/L，入院后第8天16：30突然出现四肢频繁抽搐，意识丧失、牙关紧闭、口吐白沫、无舌咬伤及尿失禁，持续约3 min，给予地西泮静脉推注、德巴金泵入后完全缓解，于入院后第9天转笔者所在医院重症监护室。头颅核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫示脑内多发异常信号影（图1A、图1B），胸部CT提示渗出病变（图1C），查脑电图示成人中度异常脑电图，脑脊液常规示潘氏试验阳性、红细胞计数0.071×109/L、 白细胞0.013×109/L、脑脊液生化氯130.1 mmol/L、脑脊液蛋白64.2 mg/dl，血B型钠尿肽2560 pg/ml，血生化示尿素氮14.8 mmol/L、肌酐195.0 μmol/L、乳酸脱氢酶612 U/L、肌酸激酶1190 U/L；给予有创呼吸机辅助通气、抗癫痫、稳定内环境等治疗。

1.3 结果 入笔者所在医院后第4天拔除气管插管，第9天转入普通病房，予以高压氧治疗，复查胸部CT（2015-01-16）病灶明显吸收（图1D），复查头颅MRI（2015-01-16）示两侧枕叶顶部异常信号影明显减少（图1E、图1F），患者未再发抽搐，入我院后3个月能快速跑步，但双上肢末端仍有轻度颤抖，5个月后功能全部康复。

图1 头颅MRI平扫和胸腔CTA.头颅MRI示头颅横断面T1序列后枕部高信号； B.头颅MRI示头颅横断面弥散序列后枕部高信号；C.胸腔CT呈毛玻璃样改变；D.5d后胸部CT病灶明显吸收；E.头颅横断面T1序列病灶明显吸收；F.头颅横断面弥散序列病灶明显吸收

2 流行病学调查

2.1 对象 调查2015-01台州某部队发生EHF的战士和该部队其他人员、周围环境中老鼠的密度和当地疫情。

2.2 方法 通过现场检查、座谈、走访相结合的方式，对该部队近期的训练、学习、生活情况和周围环境进行调查摸底，了解近期特殊的训练活动情况，同时走访了当地医院和防疫部门。

2.3 结果

2.3.1 疫苗接种史调查 据其父母反映，患者按期接种疫苗，但否认EHF疫苗接种史。

2.3.2 外出活动史调查 患者从天津入伍到浙江台州3个月，除2014年12月10-12日外出山上野营拉练，中午在外用餐外，均集体生活，无私自外出史。

2.3.3 居住环境及鼠类接触史调查 营区为城镇，营区内卫生清洁，偶见老鼠，食堂有防鼠防蚊设施，饭菜食前充分加热，无吃零食习惯，战士按建制分班，该战士居于中间，该班住二楼，为EHF老疫区，野鼠引起的EHF发病高峰为每年11月至次年1月，当地居民有EHF散在发病。

2.3.4 患病战士个人卫生情况 患者个人卫生习惯不好，无饭前洗手的习惯。

2.3.5 密切接触者健康情况 新训大队共100名战士，其他战士均无发热、尿少等情况。

3 讨 论

EHF是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一类自然源性疾病。其主要病理变化为全身小血管和毛细血管的广泛性损害；临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现；我国为高发区，四季均能发病，但有明显的高峰季节，其中黑线姬鼠传播者以每年11月至次年1月为高峰[2,3]。该患者在疫区服兵役，发病前半个月野外拉练时在外就餐史，饭前未洗手，推测患者有可能接触到被带病毒野鼠排泄物污染的植物或土壤，该疾病的潜伏期以两周多见，结合临床症状、体征，EHF抗体IgM阳性，诊断明确。该患者治疗至第9天，已处于多尿期的移行阶段，肾功能、尿量、呼吸、循环功能明显好转后出现抽搐，通过脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI，符合病毒性脑炎表现，经过积极的综合治疗后病情恢复理想，通过图1A、图1B、图1E、图1F动态对比给予直观的提示脑白质病灶吸收好转，时间跨度15 d左右，有文献［4］报道称为RPLS，与国内2014年的1例报道病情演变基本一致[5]。因此，在治疗EHF时，即使病情进入多尿期，也不能放松警惕，如果出现抽搐，要高度怀疑合并RPLS的可能，尽早行头颅MRI，必要时加强血压监测，避免血压大幅度波动[6]。

该病例也给部队传染病防控工作敲响了警钟，对于新兵入伍后预防接种疫苗种类，各总队卫生部门要结合当地实际情况，适当予以调整，如在EHF疫区，新兵必须接种流行性出血热疫苗；落实好各种防控措施如隔夜饭菜要充分加热，切勿食用被鼠类咬过的食物，防止体表损伤和鼠咬伤，不接触鼠类及其排泄物，养成饭前便后洗手的良好习惯，在野外训练也要注意手部卫生；做好营区灭鼠、灭蚊、灭蝇、灭虫工作。

[1]张 春，马建新.近年来我国流行性出血热流行病学研究现状[J].中国地方疾病防治杂志，2007, 22（1）： 38-40.

[2]李兰娟，任 红.传染病学[M]. 8版.北京：人民卫生出版社，2013： 77-85.

[3]李 青．肾综合症出血热流行病学及防治策略研究现状[J]．安徽卫生职业技术学院学报，2013，12(41)： 105-106．

[4]胡 洁，赵红军，周义成.可逆性后部脑病综合征[J].实用放射学杂志，2009, 25（3）： 430-432.

[5]赵美萍，高吉国，周春奎,等.流行性出血热合并可逆性后部白质脑病综合征1例报告[J].中风与神经疾病杂志，2014, 31（7）： 650-651.

[6]卢 希，沈雪莉.可逆性后部脑病综合征患者血压与临床表现、脑水肿程度的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2014, 17（4）： 37-39.

（2015-06-29收稿 2015-07-09修回）

（责任编辑 罗发菊）

1 case of epidemic hemorrhagic fever with posterior reversible encephalopathy syndrome occurred during the recruit feld training

ZHANG Jinlong1, TANG Chaolang2, YANG Yannan2, and MO Guosheng3. 1. Hospital Administration Office, 2. Soldiers’ Ward, 3.Department of Infectious Disease, Jiaxing Hospital of Zhejiang Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Jiaxing 314000, China

Clinical data and treatment outcome of 1 case of epidemic hemorrhagic fever（EHF） with posterior reversible encephalopathy syndrome(RPLS) occurred during the recruit field training were analyzed, in order to offer reference for the prevention and treatment of such patients in future epidemic area of the army.

recruits ; epidemic hemorrhagic fever; posterior reversible encephalopathy syndrome

R512.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.016

张金龙，本科学历，主任医师，

E-mail: wjyyzjl@126.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院： 1.院部，2.军人病区，

3.传染科