白内障术后非甾类抗炎药物单独抗炎作用的有效性与安全性研究

沈婷 池新昌 郑青青 刘七平 洪朝阳

白内障术后非甾类抗炎药物单独抗炎作用的有效性与安全性研究

沈婷 池新昌 郑青青 刘七平 洪朝阳

目的 探讨白内障超声乳化术后单独局部应用非甾类抗炎药物0.1%溴芬酸钠的有效性、安全性和耐受性。方法选取年龄相关性白内障患者64例（64眼）行常规超声乳化白内障摘除联合后房型人工晶体植入术，分为溴芬酸钠组32例（32眼）和激素组（对照组）32例（32眼）。溴芬酸钠组术后第1天起予0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液2次/d，持续4周；对照组术后第1天起予典必殊滴眼液4次/d，使用1周后改为0.1%氟美瞳滴眼液4次/d续用至4周。观察并记录两组患者术前及术后第1天、1周、2周、1个月的视力、眼压、炎症症状评分、眼部体征评分及安全性评价评分。结果 溴芬酸钠组术后视力恢复情况与对照组比较无统计学差异。术后第1周时溴芬酸钠组眼压明显低于对照组（P＜0.05），第2、4周眼压值仍低于对照组，但无统计学差异（P＞0.05）。在炎症症状、眼部体征评分与安全性评价评分上，溴芬酸钠组与对照组均无统计学差异（P＞0.05）。结论 非甾类抗炎药物溴芬酸钠用于白内障术后抗炎有效、安全，无明显不耐受，能一定程度上代替激素作为围手术期用药。

溴芬酸钠 糖皮质激素 白内障 非甾类抗炎药物

非甾类抗炎药物眼用制剂在眼科内眼手术、准分子角膜屈光手术抗炎、眼前节炎症控制等方面均有广泛应用，但在临床一直用于联合用药、辅助治疗。超声乳化白内障摘除术是目前眼科重要的常见内眼手术，术后的抗炎治疗长期以来均以激素治疗为主[1]。激素抗炎疗效确切，但也存在导致激素性青光眼、诱发或加重感染等风险。溴芬酸钠是新一代强力非甾类抗炎药物，能特异性靶向结合并抑制环氧化酶-2（cox-2），从而减少前列腺素类炎症介质生成，抑制花生四烯酸途径的炎症反应，作用强度是其它非甾类抗炎药物的10倍，在眼科具有更广泛的应用前景。本文对比在超声乳化白内障术后单独应用非甾类抗炎药物溴芬酸钠眼用制剂与应用激素的抗炎效果与安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究采用前瞻性分析，共纳入无严重手术并发症的超声乳化白内障摘除联合囊袋内人工晶体植入术64例（64眼）。所有患者术前诊断均为年龄相关性白内障，排除伴有高眼压、虹膜粘连、继发葡萄膜炎后等并发症以及糖尿病等全身性疾病的病例。其中术后单独应用溴芬酸钠治疗（溴芬酸钠组）32例，男11例，女21例，年龄45～76（60.8±7.4）岁；术前logMAR视力(以下同)2.00～0.30（0.89±0.42），眼压9～18（12.92± 1.87）mmHg；术后应用激素治疗（对照组）32例，男12例，女20例，年龄46～80（60.8±6.7）岁；术前logMAR视力2.00～0.20（1.00±0.44）；眼压9.5～16（13.43±1.95）mmHg。两组患者在年龄、视力、眼压等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均接受常规3mm切口超声乳化白内障摘除联合后房型人工晶体植入术，人工晶体测量使用IOL-Master及常规计算公式。手术过程顺利，无后囊破裂、玻璃体溢出、前房出血、皮质及核块残留等手术并发症，人工晶体均植入囊袋中，术毕上方球结膜下注射5%地塞米松针0.5ml。溴芬酸钠组患者于术后第1天起予0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液（日本千寿制药株式会社生产）滴眼，2次/d，使用4周；同时予0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社生产）点眼，4次/d，使用1周。对照组患者于术后第1天起予典必殊滴眼液（美国爱尔康公司生产），4次/d，使用1周后改为0.1%氟美瞳滴眼液（日本参天制药株式会社）4/d次续用至4周。此外，所有患者术前1d予左氧氟沙星滴眼液滴眼4次，术后无合并使用全身激素治疗。

1.3 观察指标 术前详细询问患者疾病史，记录患者年龄、性别、既往眼病史、用药史。常规眼科检查了解患者视力、眼压、屈光状态等；裂隙灯检查，观察结膜、角膜、前房等有无眼前节炎症表现、晶体混浊程度，角膜荧光染色（天津晶明公司）检查上皮完整性；散瞳检查眼底，排除眼底出血、黄斑变性、陈旧性葡萄膜炎、视网膜脱离等眼底病变。于术后第1天检查后开始用药，并于术后1周（第7天）、2周（第14天）、1个月（第28天）复诊随访患者，常规眼科检查、裂隙灯检查、眼底检查角膜荧光染色检查及眼底检查，记录患者视力、眼压、眼部体征评分、炎症症状评分及安全性评价评分。

1.3.1 术后炎症症状评分 按患者术后临床表现计分，包括眼痛、流泪、畏光、异物感4方面，分别按照眼痛症状是否可忍耐及影响日常生活、是否有流泪及伴流脓表现、在室内外是否有不同程度畏光、是否有不同程度眼内异物感伴流泪、眨眼等表现，分为5个程度等级，各记为0～4分，评分后相加计算总分值。

1.3.2 眼部体征评分 按裂隙灯检查所见临床体征计分，包括前房闪辉、前房细胞、睫状充血、角膜后沉着物（KP）、角膜水肿情况、角膜后弹力层皱褶6方面，分别按照前房渗出炎症程度、前房炎症细胞计数、角膜周围充血宽度与范围、角膜后沉着物颗粒数目、角膜水肿程度、角膜后弹力层皱褶条数分为5个程度等级，各记为0～4分，评分后相加计算总分值。

1.3.3 安全性评价评分 评价白内障术后单用溴芬酸钠滴眼液的患者耐受性及对角膜上皮的影响。角膜上皮荧光染色根据着色点数量和范围分为4个等级，记为0～3分；眼部耐受性包括烧灼感、刺痛感、痒感，按无、轻度、明显、不能耐受分为4个等级，各记为0～3分。各项评分后相加计算总分值，结合视力、眼压情况评估安全性。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，组间两两比较采用t检验。

2 结果

2.1 眼科常规检查 所有患者无继发感染性眼内炎、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等并发症。两组术前及术后第1天、术后1周、2周、1个月时视力、眼压情况见表1。

表1 术前术后各时间点两组视力、眼压比较

由表1可见，溴芬酸钠组术后视力恢复情况对照组比较无统计学差异。术后第1周时溴芬酸钠组眼压明显低于对照组（P＜0.05），第2、4周眼压值仍低于对照组，但无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 眼部评价指标 两组患者术后第1天、1周、2周、1个月检查眼部体征、术后炎症症状评分比较见表2;角膜染色评估及安全性评估、评分情况见表3。

由表2、3可见，溴芬酸钠组与对照组比较，炎症症状、眼部体征评分与安全性评价、评分均无统计学差异（均P＞0.05）。

表2 术后各时间点两组炎症、体征评分比较

表3 术后各时间点两组角膜染色评估、安全性评估、评分比较

3 讨论

白内障手术是眼科的常见内眼手术，虽然随着技术进步手术所造成的创伤已大大减小，但仍会诱发一系列的术后炎症反应。白内障术后炎症反应主要是由花生四烯酸介导的瀑布级连反应，其在脂氧化酶的作用下生成白三烯，在环氧化酶的作用下生成前列腺素，从而破坏血-眼屏障，造成前房中细胞和蛋白游离，产生眼红充血、畏光、眼痛等刺激症状和角膜水肿、轻度前房渗出等一系列体征。类固醇类激素目前是控制白内障术后炎症的主要药物[1]，既能抑制细胞膜磷脂在磷脂酶作用下转化为花生四烯酸，减少前列腺素等炎症介质的合成，又能抑制炎症细胞的聚集反应，抗炎效果明确。但激素药物反应明显，如眼压升高甚至发生青光眼、影响伤口愈合等，有研究者认为连续使用2～4周激素即可诱发激素性青光眼[2]。随着新型非甾类抗炎药物的研发，其在眼科的应用日益普及，在抗炎、镇痛、抗过敏等方面，吲哚美辛、双氯芬酸钠、普拉洛芬、酮酪酸等都是有临床眼用剂型以及相关研究报道。非甾类抗炎药物已成为白内障围手术期用药的重要手段[3]。

非甾类抗炎药物的作用机制是降低环氧化酶（cox）活性和减少肾上腺素合成，研究认为这是抑制白内障术后眼内炎症的关键[4-5]，但其抗炎效果等同于低浓度的类固醇类激素，一直以来主要以联合用药、加强抗炎为主。溴芬酸钠是新一代强效非甾类抗炎药物，特异性抑制眼部炎症主要的调节因子cox-2[6]，溴组分加强脂溶性，促进药物分子在眼部组织中的穿透和分布。据报道，溴芬酸钠作为白内障局部或者全身激素治疗的联合用药，有明确的抗炎、防止黄斑水肿效果，并且减少了眼压升高的风险[7]。鉴于其明确的抗炎效果，为进一步改善围手术用药，本文研究了术后单独应用溴芬酸钠对比传统激素治疗的术后效果，为白内障术后用药提供临床依据。

视力是白内障术后评估手术效果的主要指标。溴芬酸钠组与对照组的术前视力与眼压情况无统计学差异，为了排除手术技术与并发症等对术后效果的影响，纳入研究的均为无严重并发症、人工晶体植入后囊的单眼年龄相关性白内障患者，术后用药前眼部炎症评分无统计学差异。溴芬酸钠在人体内具有较长的半衰期，甚至有报道认为1次/d的用量即可达到疗效[8]，本研究采用了说明书及FDA推荐的2次/d用量。两组患者视力均在术后1周内有较大程度恢复，符合白内障术后视力恢复的一般情况[9]，在第2、4周复诊时视力恢复情况无统计学差异。对照组在术后第1周时眼压明显高于溴芬酸钠组，第2、4周两组的眼压差异缩小，虽然无统计学差异，但对照组眼压值仍高于溴芬酸钠组。白内障术后眼压会低于术前，而激素的升眼压效应一定程度延缓术后炎症消除、角膜水肿恢复[10]，增加青光眼风险。本研究结果显示，即使常规1周后替换了低效价激素，对眼压升高的影响仍会持续，而使用溴芬酸钠患者术后眼压控制平稳，避免了激素对眼压的负面影响，对术后需长期使用激素的患者尤为有意义。

溴芬酸钠组在炎症症状与体征指标上与对照组均无统计学差异，且变化趋势一致，说明其在白内障术后的抗炎功效不啻于激素，术后患者对单用溴芬酸钠也无明显不耐受。还有研究发现溴芬酸钠的炎症清除速度更快[8]。在欧美，非甾类抗炎药的适应证之一是术后镇痛，相较而言，国内患者对这方面的关注较少，而会更重视术后视力的恢复，患者相应的主诉也相对较轻。而结合两组术后视力恢复情况的比较，我们发现单独应用溴芬酸钠的患者术后恢复情况良好，与传统激素抗炎治疗的恢复情况接近。因此，本研究提示溴芬酸钠可以一定程度上代替激素作为白内障术后的围手术期抗炎用药，在单纯白内障手术、无明显并发症情况下可以作为术后单一抗炎药物独立应用。

激素另一不良反应是延迟伤口愈合与诱发二次感染，尤其对角膜上皮损伤明显的患者。非甾类抗炎药物在角膜严重损伤（溃疡、浸润等）情况下的应用也需谨慎。但既往关于溴芬酸钠的研究中发现其2次/d联合抗感染治疗并不会延迟溃疡角膜上皮的愈合[11]，用于白内障术后治疗也未见引起严重上皮病变[12]。本研究患者均为临床常规白内障手术病例，与对照组比较，溴芬酸钠对角膜上皮的影响与激素无差异，从此方面看具有较好的安全性。且溴芬酸钠具有滴眼次数少的优势，能更大程度上减少制剂中防腐剂对眼表的损伤，对术后眼表环境的恢复更为有利；同时就患者而言，其用药的依从性会更好。

综上所述，本研究表明溴芬酸钠用于白内障术后抗炎有效、安全，无明显不耐受，能一定程度上代替激素作为围手术期用药。对术后远期疗效以及后发障发生率等的研究，还需进一步扩大样本量随访研究，进一步完善对非甾类抗炎药物溴芬酸钠在眼科临床应用的认识。

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Efficacy and safety of bromfenac sodium ophthalmic solution as anti-inflammatory agent after cataract phacoemusification

SHEN Ting，CHI Xinchang，ZHEN Qingqing，et al.
Department of Ophthalmology，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310014,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of 0.1%bromfenac sodium ophthalmic solution as anti-inflammatory agent after cataract phacoemusification. Methods Sixty four patientswith aged related cataract(64 eyes) receiving phacoemulsification were enrolled,and randomized to receive 0.1%bromfenac sodium solution twice daily(bromfenac group,32eyes)or glucocorticoid 4 times daily(control group,32 eyes)for one month.The visual acurity,intraocular pressure,postoperative inflammation scores and safety were recorded and compared between two groups. Results There was no significant difference in the recovery of visual acurity,evaluation scores of postoperative inflammation and safety between two groups.Intraocular pressure at week1 after surgery was lower in bromfenac sodium group than that in control group(P＜0.05). Conclusion Bromfenac sodium is effective and safe as the only anti-inflammatory drug after cataract phacoemusification,and it may displace glucocorticoids perioperativly.

Bromfenac Sodium Glucocorticoids Non-Steroidal Anti-inflammatory drugs Cataract

2015-02-09）

（本文编辑：田云鹏）

310014 杭州，浙江省人民医院眼科