胆道金属支架在治疗胆道恶性梗阻疾病中的临床应用

崔建华东台市人民医院消化科，江苏东台 224200

胆道金属支架在治疗胆道恶性梗阻疾病中的临床应用

崔建华
东台市人民医院消化科，江苏东台 224200

目的探讨胆道金属支架在治疗胆道恶性梗阻疾病中的临床应用。方法整群选取2012年2月—2015年3月该院收治的64例胆道恶性梗阻患者，根据置入方法分为内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP组33例）与经皮经肝胆管引流术（PTCD组31例），观察比较两组相关指标。结果两组手术总成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组比较术后并发症总发生差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCP组低位恶性梗阻疾病术后并发症发生率明显低于PTCD组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCP组高位恶性梗阻疾病术后并发症发生率明显高于PTCD组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。ERCP组、PTCD组黄疸改善情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)；ERCP组低位恶性梗阻疾病黄疸改善百分比明显高于PTCD组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCP组高位恶性梗阻疾病黄疸改善百分比明显低于PTCD组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论ERCP更为适用于低位恶性梗阻患者，PTCD则更为适用于高位恶性梗阻患者。

内镜下逆行胰胆管造影术；经皮经肝胆管引流术；胆道金属支架；胆道恶性梗阻

整群胆道恶性梗阻是指胆道受病变组织压迫或浸润而阻碍胆汁正常排出的一种重症。目前ERCP与PTCD是治疗胆道恶性梗阻疾病的主要手段，为探讨这两种治疗方法的临床效果，该研究特对2012年2月—2015年3月该院收治的64例胆道恶性梗阻患者展开研究，以下即为该研究报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取该院收治的64例胆道恶性梗阻患者，其中男34例，女30例，年龄49～72岁，胆总管癌25例，肝总管癌18例，胰头癌8例，乳头癌13例，根据置入方法将其分为ERCP组与PTCD组，其中ERCP组有33例，低位恶性梗阻21例，高位恶性梗阻12例；PTCD组有31例，低位恶性梗阻18例，高位恶性梗阻13例；两组在患者年龄、性别等一般临床资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 ERCP组 患者术前静脉注射盐酸哌替啶、地西泮、东莨菪碱，将十二指肠镜插入十二指肠降段探寻乳头，使用造影导管或者插入式切开刀选插胆管，多次调整将胆管调整到合适方向；插管完成后首先回抽胆汁，然后使用造影导管或者插入式切开刀将造影剂注入，在DSA下对狭窄部位、狭窄范围、狭窄段长度以及狭窄程度进行观察，同时观察胆管情况；通过导丝引导切开乳头，进行支架置入，严重狭窄者可使用扩张探条进行扩张；选择金属胆道支架时，支架上下端超出狭窄段20 mm为宜，若低位梗阻，支架上下端超出5 mm为宜；对于二级胆管高位梗阻，可以将导丝插入肝内胆管，置入双支架；支架输送器达到胆管后进行释放。

1.2.2 PTCD组 患者术前肌注盐酸哌替啶，在DSA引导下探寻穿刺位置，消毒铺巾后，将20 ml空针针头放置于穿刺位置，在DSA下观察是否将穿刺位置与肝脏上下径的中心部位对准，偏差较大时重择穿刺点；对患者实施局部麻醉后，使用尖刀在穿刺位置进行小切口，使用千叶针刺穿胆道，一般以右侧腋中线位置8～9肋间为穿刺点，若有胆汁抽出即表示穿刺成功；将造影剂注入，观察胆道梗阻位置、范围大小和程度轻重；将微导丝送入梗阻部位，将扩张的外鞘管送进梗阻上方部位，并将超滑导丝送进5F外鞘管，然后将两者送入十二指肠，经造影观察扩张后胆道梗阻情况；在透视下，将胆道支架推送器推送入狭窄部位，支架两端一般超出梗阻部位20 mm及以上为宜，对于低位梗阻，超出长度不能太长；对于二级胆管高位梗阻，可将支架呈“T”或“Y”放置，保留导丝，将支架输送器退出；置入内外引流管时，引流管mark要在胆管内，用生理盐水清洗胆道；通常在5～7 d再次进行造影，并根据相应情况，将引流管拔出。

1.3 观察指标

将两组手术成功率、术后并发症发生率以及临床疗效作为观察指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 18．0软件包对数据进行分析，计数资料采用率(%)表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较

通过观察表1可知，ERCP组、PTCD组手术总成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；其中在低位恶性梗阻疾病中，ERCP组、PTCD组比较差异有统计学意义(χ2=4.412，P＜0.05)；在高位恶性梗阻疾病中，ERCP组、PTCD组手术成功率分别为66.67%、67.74%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 ERCP组与PTCD组手术成功率比较

2.2 两组黄疸改善情况

ERCP组、PTCD组黄疸改善百分比分别为53.85%、50%，比较差异无统计学意义(P＞0.05)；其中在低位恶性梗阻疾病中，ERCP组黄疸改善百分比明显高于PTCD组；在高位恶性梗阻疾病中，ERCP组黄疸改善百分比明显低于PTCD组，比较均差异有统计学意义(χ2=10.382，P＜0.05)；

2.3 两组术后并发症发生率比较

ERCP组、PTCD组术后并发症总发生率分别为23.07%、25%，比较差异无统计学意义(P＞0.05)；其中在低位恶性梗阻疾病中，ERCP组术后并发症发生率明显低于PTCD组，比较差异有统计学意义 (χ2=5.802，P＜0.05)；在高位恶性梗阻疾病中，ERCP组术后并发症发生率明显高于PTCD组，比较差异有统计学意义(χ2=5.175，P＜0.05)。

3 讨论

目前国内治疗胆道恶性梗阻的方式有很多，外科手术根治疾病的可能性很大，所以对于能承受外科手术的患者最好选择外科手术进行治疗，而对于不能承受外科手术的患者可选用介入治疗，现在临床上应用较为广泛的介入治疗主要为PTCD和ERCP，这两种治疗手段对消除胆道梗阻都具有理想的效果，并且由于金属支架比内涵管或塑料支架开通时间长，同时具有经济方便、安全可靠的优势，所以金属支架置入术值得在临床上应用推广。

该研究结果显示ERCP组、PTCD组手术总成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05），其中ERCP术中重要环节在于能否将导丝插入胆道并顺利通过胆道狭窄段。这两种技术均对解除胆梗阻具有确切疗效，能有效减轻黄疸，本研究中ERCP组、PTCD组黄疸改善百分比分别为53.85%、50%，比较差异无统计学意义(P＞0.05)，其中ERCP技术中黄疸改善情况不明显的多为高位恶性梗阻患者，尤其以BismuthIV的患者居多，其原因在于由于梗阻位置高，两侧肝管通畅度受阻所致，同时也与长期梗阻而导致肝内毛细胆管阻塞有关，或者是由于尽管支架将狭窄位置开通，但胆汁仍然无法正常排出所致。如果成功插管后，吸出的为白胆汁，则应考虑是由于肝外胆管梗阻时间较长，病情严重，导致毛细血管发生严重淤胆。该类患者在置入支架后往往退黄时间比较缓慢，应对患者及其家属详尽讲明。对于高位梗阻患者，特别是BismuthIV的患者来说，由于存在两侧肝管胆管或者是二级以上胆管梗阻，采用ERCP技术只能置入双支架，但是通过PTCD技术置入多支内支架是否有必要值得作进一步研究。微创技术也难以避免并发症的发生，ERCP术后常发生的并发症主要包括胆系感染、急性胰腺炎、穿孔、胆道出血等，该研究中ERCP组、PTCD组术后并发症总发生率分别为23.07%、25%，其中ERCP组中以急性胰腺炎居多，也出现了2例胆系感染，据国内研究资料表明，术中导管未严格执行无菌操作或者在插管的过程中带入了胃肠道细菌而导致胆管感染；术中反复进行插管注射致使胆管壁受到损伤等都是胆系感染的发作因素。PTCD组中出现胆系感染的患者比较多，其中出血也是PTCD术后常见并发症，因为PTCD穿刺通道需要通过肝组织，易对肝包膜及肝实质造成一定损伤，但出血量一般较少，作止血处理后均可自行缓解。

目前，在ERCP及PTCD胆道金属支架治疗胆道恶性梗阻疾病的随机对照方面的研究不多，特别是在经济学方面的对比就更为少，绝多数都是以经验来进行退黄治疗，需根据高、低位恶性梗阻进行分组作进一步具有前瞻性的随机对照研究。

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Clinical Application of Biliary Metal Stents in the Treatment of Malignant Biliary Obstruction

CUI Jian-hua
Digestive Department,The People's Hospital of Dongtai,Dongtai,Jiangsu Province,224200 China

ObjectiveTo study the effect of biliary metal stents applied to the treatment of malignant biliary obstruction.Methods64 patients with malignant biliary obstruction admitted in our hospital from February 2012 to March 2015 were selected and divided into ERCP group(33 cases)and PTCD group(31 cases)in accordance with the placement method of biliary metal stents.The ERCP group were treated by ERCP,while the PTCD group were treated by PTCD.And the related indicators of the two groups were observed and compared.ResultsThe difference in the surgical success rate between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).A statistically significant difference was found in the overall incidence of postoperative complications between the two groups(P＜0.05).The incidence of postoperative complications was much lower in the patients with low-level malignant obstruction in the ERCP group than that in those patients in the PTCD group(P＜0.05).The incidence of postoperative complications was much higher in the patients with high-level malignant obstruction in the ERCP group than that in those patients in the PTCD group(P＜0.05).The difference in the improvement of jaundice between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).The proportion of low-level malignant obstruction patients with improvement of jaundice was much higher in the ERCP group than that in the PTCD group(P＜0.05).The proportion of high-level malignant obstruction patients with improvement of jaundice was much lower in the ERCP group than that in the PTCD group(P＜0.05).ConclusionERCP is suitable for patients with low-level malignant obstruction,while PTCD is suitable for those with high-level malignant obstruction.

ERCP;PTCD;Biliary metal stents;Malignant biliary obstruction

R5

A

1674-0742（2015）11（c）－0028-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.028

2015-08-31）

崔建华（1970-），男，江苏东台人，本科，副主任医师，主要从事消化内科工作。