瑞芬太尼控制性降压联合急性等容性血液稀释在复杂骨科手术中的应用

安小凤 王祥和

瑞芬太尼控制性降压联合急性等容性血液稀释在复杂骨科手术中的应用

安小凤 王祥和

目的 观察瑞芬太尼控制性降压联合急性等容性血液稀释（ANH）在复杂骨科手术中的效果和安全性。 方法 择期行骨科手术的患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。两组患者均在麻醉诱导后实施ANH，其中观察组术中泵注瑞芬太尼行控制性降压。分别于血液稀释前（T1）、血液稀释后即刻（T2）、手术结束时（T3）、术后24h（T4）采血测定血常规、凝血功能、血气分析，监测术前、手术开始后30min及90min、术毕、拔管后30min的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP），记录失血量、输注异体血例数及输血量，统计两组术后麻醉恢复时间。结果 与T1相比，两组其他时点Hb、Hct、PLT均明显降低；两组凝血指标及血气分析指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术中不同时点观察组MAP、HR均低于对照组（均P＜0.05），拔管后30min两组MAP、HR相比差异无统计学意义（P＞0.05）；CVP在各时点差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组失血量及异体输血量、输血例数均明显降低（均P＜0.05）；两组苏醒时间、拔管时间均无统计学差异（均P＞0.05）。两组术后均未见不良事件发生。结论 瑞芬太尼控制降压联合ANH在复杂骨科手术中能够减少失血量和输血量，且安全性高。

瑞芬太尼 控制性降压 血液稀释 骨科手术

输血的不利影响早已引起人们的普遍关注，如何在围术期减少库血使用量已成为提高手术质量的重要标准[1]。复杂骨科手术常由于无法使用止血带而导致大量出血，部分患者甚至因为血源缺乏而不能实施手术。血液稀释和控制性降压是临床常用的减少失血的措施[2]。本研究观察了瑞芬太尼控制性降压联合急性等容性血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）在复杂骨科手术中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2013年2月至2014年8月择期施行的复杂骨科手术患者60例，男31例，女29例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄37～64（47.8±6.9）岁；体重50～75（61.8±5.3）kg；所有患者术前Hb≥120g/L，红细胞压积（Hct）≥35%，白蛋白≥35g/L，无严重心血管和呼吸系统疾患，凝血功能及肝肾功能正常，对注射药物无过敏病史。手术类型包括多节段胸和（或）腰椎骨折切开复位内同定术12例、骨盆骨折切开复位内固术18例、人工全髋关节翻新术17例、胸腰椎肿瘤手术13例。本研究经医院伦理委员会批准同意实施，并与患者及家属签署知情同意书。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均在口插管静吸复合全麻下完成手术，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入手术室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱合度（SpO2）、心电图（ECG），开放外周静脉，以10ml/（kg·h）的速率输注复方氯化钠以补充禁食丧失液量后，在局部麻醉下作右颈内静脉穿刺置管用于快速输液输血及测定中心静脉压（CVP），左桡动脉穿刺置管用于放血及采血测定血气。麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后行控制通气，给氧浓度60%，调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压（PaCO2）为35～40mmHg；七氟烷吸入维持麻醉，间断追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg维持肌松，术中调整麻醉深度维持脑电双频指数（BIS）于40～60。

1.3 瑞芬太尼的使用及血液稀释 观察组术中静脉泵注丙泊酚4～9 mg（/kg·h）、瑞芬太尼12～30μg（/kg·h）行控制性降压，维持平均动脉压（MAP）60～70mmHg，从切皮开始降压，手术主要步骤结束即停止输注，降压时间（85.3±13.2）min。术中 HR＜55次/min者予阿托品0.5mg静脉注射。两组诱导后10min待血压平稳后即从桡动脉放血，根据放血量公式V=EBV×（H0-H）f/Hav，其中EBV为估计血容量（男性为70ml/kg×体重，女性为65ml/kg×体重），H0为稀释前红细胞压积，Hf为稀释后红细胞压积（设定为30%），Hav为H0和Hf的均值。同时快速输入1∶1羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和1∶3乳酸钠林格液以维持血容量不变。采用含抗凝血药（ACD）保养液的采血袋采血并存放于手术室室温下，摇晃均匀，手术结束前或术中Hb＜70g/L、Hct＜25%时，输入自体血（输注完毕Hct仍＜25%者继续输入异体血），输注顺序与采血顺序相反。

1.4 观察指标 分别于麻醉诱导后（T1）、血液稀释后15min（T2）、术毕时（T3）、术后24h（T4）采血并测定Hb、Hct、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（Pa-CO2）、碳酸氢根（HCO3-）、乳酸值，记录麻醉诱导前、手术开始后30min及90min、术毕、拔管后30min的MAP、HR、CVP，记录手术时间、失血量、输液总量、输注异体血例数、输血量、尿量、苏醒时间（停止吸入麻醉至患者呼之睁眼）、拔管时间（停止吸入麻醉至拔除气管导管）、术后24h不良事件（心肌缺血、肺水肿、脑血管意外、死亡）发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示。组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间比较 两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

2.2 两组患者围术期血常规、血气分析、凝血指标变化的比较 与T1时点相比，两组T2～T4时点Hb、Hct、PLT均明显降低（均P＜0.05）；两组血常规、凝血指标及血气分析指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

2.3 两组患者围术期血流动力学变化比较 与麻醉诱导前相比，两组患者手术后MAP均明显降低（P＜0.05），观察组HR亦明显降低；手术开始后30min、90min、术毕3个时点观察组MAP、HR均明显低于对照组（P＜0.05）；拔管后30min两组MAP、HR相比差异无统计学意义（P＞0.05）；CVP在各时点差异无统计学意义P＞0.05），详见表4。

2.4 两组患者围术期失血量、输液总量、异体血输入量、尿量的比较 与对照组比较，观察组失血量、异体血输入量均明显降低（均P＜0.05）；两组输液总量及尿量差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表5。观察组和对照组分别有10、21例术中需输注异体血，前者例数明显少于后者（P＜0.05）。

2.5 术后24h不良事件 两组术后均未出现心肌缺血、心力衰竭、肺水肿、脑血管意外、死亡等不良事件。

表4 两组患者围术期血流动力学指标变化的比较

表5 两组患者围术期失血量、输液总量、异体血输入量、尿量比较（ml）

3 讨论

在复杂骨科手术中，由于无法使用止血带，骨断面和骨髓腔渗血不易控制，容易引起大量出血，导致库血使用量剧增，使得临床用血供需矛盾突出。临床常用的减少失血及库血输入的措施包括自体血回输、血液稀释、控制性降压，以达到血液保护的目的。其中血液稀释自体血回输操作简单安全、不需要特殊设备，应用方便。ANH是根据人体对Hct的生理耐受能力人为产生术中贫血，达到减少红细胞的丢失的目的。术前实施ANH所采集的自体血成分稳定，所含PLT和凝血因子等血液成分几乎没有丢失，同时血液稀释后可以减少术中因出血或渗血而损失的红细胞，并通过降低血液黏稠度和外周血管阻力，使血流速度加快，组织利用氧的能力高，心输出量增加，同时对凝血功能无明显影响，不会造成术中异常出血[3-5]，在本研究也证实，实施ANH后凝血功能与术前比较未见统计学差异。

瑞芬太尼为一种新型的超短效μ受体激动剂，为全麻手术中常用的阿片类药物，镇痛效果明显，可控性强，有剂量依赖性降低血压和HR的作用，其用于控制性降压的优点是短效，能维持稳定的血流动力学状态，提供满意的手术野，不会引起起反射性HR增快和反跳性高血压[6]。瑞芬太尼可能通过以下几个方面发挥其降压作用，直接作用于血管，促使内皮细胞释放前列环素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管舒张以及通过抑制平滑肌细胞电压敏感性Ca2+通道，产生非内皮依赖性血管舒张，抑制儿茶酚胺的释放，降低HR和心脏指数，抑制自主神经或中枢神经系统，直接舒张血管平滑肌[7]。黎玉辉等[8]认为单纯行血液稀释的血液保护作用是有限的，并不减少手术失血量。在本研究使用瑞芬太尼控制性降压联合ANH后，观察组失血量、异体血输入量均明显降低，而两组凝血指标及血气分析指标差异无统计学意义，说明瑞芬太尼控制性降压可达到临床上减少失血、节约用血的血液保护作用。

在本研究中，我们通过严格控制降压的程度（保证MAP≥60mmHg）、尽量缩短控制降压的时间（手术主要步骤结束即停止降压）、术中丙泊酚复合瑞芬太尼维持麻醉，降低了脑组织氧代谢率、增加脑组织对缺氧的耐受性，维持血流动力学平稳，避免创面出血、肺水肿、苏醒延迟等并发症的发生。乳酸作为无氧代谢的产物，其浓度高低可以反映全身组织灌流的情况，提示组织是否缺氧及缺氧的程度。如果在控制性降压中引起组织灌流不足时，血乳酸会升高。本研究中观察组患者各时点乳酸浓度及血气分析指标均未出现明显变化，表明采用瑞芬太尼行控制性降压时可保证机体的组织灌流。术后24h随访未发现心脑血管并发症。

综上所述，瑞芬太尼控制性降压联合使用ANH，使手术失血量明显下降、异体血输注例数和输入量均明显降低，达到了临床上减少失血、节约用血的目的，且能维持血流动力学稳定，对心肺功能，组织氧代谢及酸碱平衡等重要生理功能无明显影响，值得临床推广。

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[3] Ellenberger C,Licker M.Acute normovolemic hemodiluT1on advantages and limitations[J].Rev Med Suisse,2006,2(88):2670-2673．

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Application of remifentanil--induced hypotension combined with acute normovolemic hemodilution for patients undergoing complicated orthopedic operation

AN Xiaofeng,WANG Xianghe.Department of Anesthesiology,the 98 Hospital of P L A,Huzhou 313000, China

Objective To evaluate the clinic efficacy and safety of remifentanil-induced hypotension combined with acute normovolemic hemodilution(ANH)for patients undergoing complicated orthopedic operation. Methods Sixty patients undergoing complicated orthopedic operation were randomly divided into study group and control group with 30 in each．ANH was completed after anesthesia induction in both groups.Patients in study group were infused with remifentanil for controlled hypotension．Blood routine,coagulation tests(prothrombin time,activated partial thromboplastin time)and arterial blood gas were performed before(T1)and after ANH(T2),at the end of the operation(T3)and 24h after operation(T4).The changes of mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)and central venous pressure(CVP)before operation,during operation,at the end of operation and 30 min after tube drawing were recorded．The volume of blood loss,the volume and rate of allogenic blood transfusion of both groups were also recorded. Results Hb,Hct and the number of platelets were significanT1y decreased after ANH in both groups(P＜0.05)．There was no significant differences between two groups in the values of PT and AHT(P＞0.05). MAP and HR in study group were significanT1y lower than those of control group during the operation(P＜0.05)．There was no significant differences between two groups in the values of MAP and HR at 30 min after operation(P＞0.05)．There was no significant difference in the values of CVP between two groups.The volume of blood loss,the volume and rate of allogenic blood transfusion were significanT1y decreased in study group compared with that of control group(P＜0.05).There was no significant difference between two groups in operation time,recovery time and extubation time(P＞0.05)．There was no postoperative complication in both groups. Conclusions Remifentanil-induced hypotension combined with ANH can reduce the volume and rate of allogenic blood transfusion,and the volume of blood loss with high safety．

RemifentanilControlled hypotension Acute normovolemic hemodilution Orthopedic operation

2015-03-20）

（本文编辑：严玮雯）

313000 湖州，中国人民解放军第98医院麻醉科

安小凤，E-mail：axf79@sina.cn