ICU患者大便失禁相关性皮炎的发生特点和影响因素

陈洁 李贤连 曹拂晓 蔡圆圆

ICU患者大便失禁相关性皮炎的发生特点和影响因素

陈洁 李贤连 曹拂晓 蔡圆圆

2007年，国外学者提出了失禁相关性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）的概念[1]。IAD是由于皮肤暴露于大小便中引起的一种刺激性皮炎，主要发生于会阴、骶尾部、臀部、腹股沟、阴囊或阴唇、大腿内侧及后部，表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染[1－3]。在IAD基础上可能会出现机会性真菌感染，增加病死率[1]。ICU患者由于各种原因，如意识障碍、长期大量使用广谱抗生素而致肠道菌群失调、各种应激反应使胃肠道黏膜屏障功能受损等，常常出现大便失禁，是发生IAD的高危人群。但是，目前国内关于ICU患者大便失禁相关性皮炎的研究极少。因此，笔者通过探讨ICU患者IAD的发生特点及影响因素，为临床中更好地防治IAD提供一定的理论依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年3月入住我院ICU并符合条件的患者92例，男53例，女39例；年龄19～81岁，平均（46.8±17.5）岁。多发性外伤42例（45.7%），脓毒症18例（19.6%），心血管疾病10例（10.9%），重要器官功能衰竭8例（8.7%），其他疾病14例（15.2%）。平均APACHEⅡ评分为（18.6±5.3）分。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有大便失禁，伴或不伴尿失禁；（3）入住ICU至少24h。排除已有任何类型的影响观察的皮肤损伤（如压力性溃疡）、留置肛袋等粪便排出装置者。研究经医院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。

1.2 方法 根据IAD的定义，每日对患者肛周、臀部、腹股沟和大腿区域等部位的皮肤情况进行观察，判断有无IAD的发生[1－3]，并注意排除压力性溃疡[4]。研究对象转出ICU或死亡即停止观察。

参考皮肤损伤危险因素[5]收集相关临床资料，主要内容有性别、年龄、主要诊断、APACHEⅡ评分、营养状态（白蛋白）、供氧方式、使用抗生素及数目、机械通气、大便失禁情况等。

护士在交班时写明患者大便失禁情况，主要包括失禁次数和大便性状，后者包括硬且成形、软且成形、松散不成形和水样便4种性状。大便失禁后给予一般的护理常规，通常是在失禁后进行肛周清洗，并保持干燥。

1.3 评价标准 应用Braden量表进行评分。Barden量表是预测压疮风险的工具[5]，主要是对感知、活动力、移动力、皮肤潮湿状况、营养状况、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，总分6～23分，得分越低，发生压疮风险越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料用中位数（全距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。应用logistic多元回归分析评价影响IAD的相关因素。

2 结果

2.1 IAD发生情况 所有患者均留置导尿管。所有患者研究期间大便失禁共1 035次，其中水样便326次（31.5%），松散未成形便368次（35.6%），软且成形便309次（29.9%），硬且成形便32次（3.1%）。患者每天大便失禁次数为2.3（1～4.6）次。观察时间为5（1～14）d，共有30例（32.6%）患者发生IAD，发病时间为3（1～7）d。

2.2 影响IAD发生的因素分析 单因素分析显示，与非IAD组相比，IAD组患者APACHEⅡ评分、失禁次数更高，水样便和松散不成形便发生次数更多，而Braden评分和白蛋白水平较低，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表1。多因素分析显示，粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素，详见表2。

表1 影响IAD发生的单因素分析

表2 影响IAD发生的logistic多元回归分析

3 讨论

本研究中所有患者均留置导尿管，因此IAD主要与大便失禁有关。结果发现，30例患者（32.6%）在较短时间[3（1～7）d]内发生IAD。在国外一个以养老院人群为研究对象的大样本多中心的研究中，Bliss等[6]发现IAD的发病时间是13（6～42）d。在另外一个包括608例成人和儿童患者（≥4岁）的研究中，Junkin等[7]报道，有20%的失禁患者发生IAD。本研究中IAD的发病率高于文献报道，发病时间也更短，这可能与研究对象的疾病种类、疾病严重程度明显不同有关。本研究中较多ICU患者短期发生IAD的结果提示：认识危险因素，早期识别IAD并采取适当的预防措施对于ICU患者防治IAD是至关重要的。

同时，本研究发现粪便性状和Braden评分是影响ICU患者IAD发生的独立危险因素。Braden评分是预测压力性溃疡的工具。压力性溃疡与IAD是病因、发病机制并不相同的2种疾病，但是两者在发生过程中的危险因素却有交叉的地方，比如Braden量表中的潮湿条目反映了皮肤暴露于刺激物（大、小便）的频率，而潮湿是IAD发生的重要危险因素；Gray[8]认为IAD的发生与摩擦有关，而Braden量表中也有“摩擦和剪切力”这一条目。因此，建议在ICU失禁患者中将Braden量表作为常规项目应用，可以同时评估压力性溃疡和IAD的风险，对于识别高危患者具有重要意义。另外，本研究发现，水样便和松散不成形的粪便是IAD发生的危险因素，这很可能与这些性状的粪便更容易造就一个潮湿的环境有关。再者，水样便的化学成分复杂，其带来的皮肤刺激性也更强，因而容易发生IAD。

目前，尽管国外有大便失禁患者的护理指南[1,9]，但是国内护理工作中并未有统一的护理操作。指南要求要保持失禁患者皮肤干燥，清洗时避免过度摩擦，在失禁一段时间后应用皮肤保护剂[1,9]，这对于预防IAD可能具有重要作用。因此，对于大便失禁患者，尤其是Braden评分较低的IAD高危患者，有必要常规应用皮肤保护剂。另外，对于水样便的患者，可以采用气囊尿管[10]或人工肛袋[11]方法引流或容纳失禁的粪便，避免污染会阴环境，保护肛周皮肤，减轻护理工作量，提高护理质量。

本研究是国内较早开展ICU患者失禁相关性皮炎发生情况及危险因素的研究，具有一定的临床指导意义。但研究结果的推广要慎重，因为本研究主要是针对ICU患者，并且均留置尿管，其IAD的发生与小便失禁的关系不大，可能不适合于伴有小便失禁或仅有小便失禁的患者。

总之，本研究发现，部分大便失禁的ICU患者会在短时间内发生失禁相关性皮炎，尤其是Braden评分较低和大便不成形或水样便的患者，这对于IAD的防治均有一定的指导意义。

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[5]王欣然,韩斌如,尉俊铮.Braden评分高度风险重症患者的压疮危险因素分析[J].中华现代护理杂志,2010,16(1):44-46.

[6]Bliss D Z,Zehrer C,Savik K,et al.Incontinenceassociated skin damage in nursing hom e residents:a secondary analysis of a p rospective,m ulticenter study[J].Ostom y Wound Manage,2006, 52(12):46-55.

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[11]周燕,孙君平.人工肛袋在ICU大便失禁患者的应用与护理[J].护士进修杂志,2012,27(5):466-467.

2014-07-03）

（本文编辑：严玮雯）

325027温州医科大学附属第二医院成人ICU

陈洁，E-mail：mn5656787@163.com