浙江省综合医院和中医医院阳光用药情况分析

缪建华 骆华伟 胡斌春 高超

●医疗质量

浙江省综合医院和中医医院阳光用药情况分析

缪建华 骆华伟 胡斌春 高超

国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》将破除“以药补医”机制作为公立医院补偿机制改革的关键环节，要求加强卫生部门对医疗费用的监管控制，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为。

为进一步加强医疗机构药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，2012年2月，浙江省卫生厅印发全省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案，确定“阳光用药”必须向社会公示的信息至少有以下11项：医院药品收入占医疗收入的比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例、门诊病人均次费用、门诊病人均次药品费、出院病人均次费用、出院病人均次药品费、门诊处方平均金额、不合格处方占全部处方比例、平均住院日。方案确定2012年为全面启动和强化推进年，2013年为持续推进和巩固完善年，之后在总结工作经验的基础上，将相关工作内容纳入常态管理。

综合医院和中医医院是我国目前医疗机构的最主要类型，两者共同构成医疗服务提供者的主体，相对于其他类型医院，在机构数、床位数、服务能力等方面均处于绝对领先地位。因此，综合医院和中医医院开展医疗服务的水平、费用和规范程度等因素直接影响到公立医院改革的全局。在浙江省阳光用药工程实施告一段落之际，我们选取了综合医院和中医医院相关指标并进行了对比分析和评价，为政府部门制定相关决策提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 经过三轮等级医院评审工作，截至2013年底，浙江省共产生三级综合医院62家，其中三甲医院26家，三乙医院36家；共产生三级中医医院（本研究中包括中医院、中医骨伤医院、中西医结合医院）33家，其中三甲医院11家，三乙医院22家。本文将以上共计95家医院阳光用药相关数据纳入研究。

1.2 资料获取 本研究数据资料来源于浙江省医疗质量核心指标直报系统。该系统由浙江省医疗质量控制与评价办公室（以下简称“省质评办”）建立，其指标体系通过文献查阅、理论探讨和专家咨询等方法综合产生，包含门急诊、住院、其他等3大类共62个指标。系统自2013年4月开始运行，全省三级医院按月上报相关医疗质量核心指标，系统运行情况良好。

我们从直报系统中提取了95家医院于2013年12月上报的11个阳光用药相关指标数据，一部分指标由直报系统中直接提取，另一部分指标数值由系统中相关指标经过加权计算产生。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。不同医院计数资料比较采用χ2检验；计量资料以表示，不同医院比较采用两独立样本t检验。

2 结果

本研究从直报系统中提取到95家医院的数据，有效率100%，包括三甲医院37家，三乙医院58家。

2.1 一般特征比较 在我国现有卫生管理体制下，医疗机构通常实行属地管理，浙江省内医院可以按行政级别分为省级医院、市级医院和县级医院，医院行政级别的高低直接影响到医院的辐射范围、服务能力和区域影响。同时一般认为，杭州地区是浙江省医疗资源较为集中的地区，医疗条件处于全省领先地位。本研究按照医院行政级别和所在地区，分别对三甲医院和三乙医院进行了比较，结果显示，相同等级综合医院和中医医院在行政级别、所在地区的构成上差异无统计学意义（表1）。

2.2 阳光用药指标比较 三甲医院的阳光用药指标数据情况见表2。综合医院组的医院药品收入占医疗收入的比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、平均住院日低于中医医院组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；在抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例上高于中医医院组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；其他几项指标两组比较无统计学差异。

表1 三甲医院一般特征比较[例（%）]

表2 三甲综合医院和中医医院阳光用药指标的数据比较

三乙医院的阳光用药指标数据情况见表3。综合医院组的医院药品收入占医疗收入的比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、门诊病人均次药品费、平均住院日低于中医医院组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；在抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例上高于中医医院组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；其他几项指标两组比较无统计学差异。

表3 三乙综合医院和中医医院阳光用药指标的数据比较

3 讨论

从药品使用总量指标来看，中医医院在药品收入占医疗收入的比例上高于综合医院，同时与省卫生厅规定的三级医院≤45%的要求相比仍有一定差距。

从药品使用结构指标来看，中医医院基本药物使用金额比例高于综合医院，而抗菌药物使用比例较低，结构上优于综合医院。按照省卫生厅要求，国家基本药物目录品种使用金额比例，三甲医院≥20%，三乙医院≥25%；抗菌药物占药物使用比例，三甲医院≤23%，三乙医院≤25%。中医医院药品使用结构上基本达到要求，而综合医院的基本药物使用金额比例仍有不足。

从处方规范性指标来看，中医医院抗菌药物在门诊处方的比例低于综合医院，按照卫生部《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不应超过20%，综合医院该项指标仍需加以改进。

从病人就医负担指标来看，两类医院在五项费用类指标比较上没有太大差异，需要注意的是，三乙中医医院门诊病人均次药品费用略高于三乙综合医院。从表1可以看出，浙江省的三乙医院主要集中在县一级，其医疗服务更多面向基层患者和低收入人群，就医群众对医疗负担的反应也会更加敏感。

从医院运转能力指标来看，中医医院组平均住院日要长于综合医院组。平均住院日是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，往往能够反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。因此，与综合医院相比，中医医院床位运转能力有待提高。

4 政策建议

4.1 继续推进以药品零差率为切入点的公立医院改革 取消药品加成，破除“以药补医”，是控制医疗费用、缓解群众看病贵问题的重要政策抓手，同时，通过政府财政适当补助和调整医疗服务价格，对于优化医院收入结构、体现医务人员劳务价值具有重要意义。按照浙江省医改进程，截至2013年底，除了杭州市和在杭的省级医院之外，全省其他公立医院都已经启动了药品零差率综合改革工作[1]。今后的改革应在覆盖面和深度上进一步推进，切实起到平抑药价、降低药品收入占比、缓解群众看病负担的作用。

4.2 促进国家基本药物优先和合理使用 基本药物对于实现人人享有基本医疗卫生服务，减轻群众用药负担，体现社会公平，具有重要意义。基本药物的处方率决定了基本药物的使用率[2]，应采取一定的激励措施，引导临床医生在日常处方中优先使用基本药物。同时，充分发挥临床药师对处方的监督作用，审核处方的科学性和经济性[3]。

4.3 逐步规范抗菌药物的合理应用 《抗菌药物临床应用管理办法》首次从国家法规层面上明确了抗菌药物合理应用和细菌耐药控制的地位，但抗菌药物管理的形势依然严峻。其中有体制性的原因，如行政部门监管缺位、医院受经济利益驱动、医生出于自身保护而过度治疗；也有非体制性的原因，如医务人员专业培训不足、普通人群错误的保健意识、技术指导体系缺失等[4]。卫生行政部门应加强对医疗机构、特别是综合医院的抗菌药物督查工作；各级行业管理机构如药事管理质控中心等应结合实际制定细化的技术规范，加强对医疗机构的培训和指导；医院应将处方点评制度落到实处[5]，逐步规范抗菌药物的合理应用。

4.4 提升中医医院运转能力 由于业务特点的不同，我国的综合医院和中医医院通常在行业内分属医政和中医两个部门进行归口管理，最显著标志是两类医院在进行医院等级评审时采用不同的医院等级评审标准。随着公立医院改革的持续深入推进，今后的医院等级评审必将抛弃以往“拼规模、比效益”的陈旧思维，提升服务水准、强化内部管理、注重内涵建设等“软实力”将成为主流[6]。从本研究中可以看出，中医医院运转能力与综合医院相比还需提升，未来还需在能力建设上多下功夫。

[1] 陈平,俞欣,刘也良.浙江:全面启动市级公立医院改革 [N] .健康报, 2014-2-10(2).

[2] 党莉.我院临床不合理用药及基本药物处方分析[J] .中国药房,2011, 22(4):362-363.

[3] 孙维傲,袁红梅,陈玉文.二、三级公立医院基本药物使用的问题与对策[C] .2012年中国药学会药事管理专业委员会年会暨"十二五"医药科学发展学术研讨会论文集,2012:351-353.

[4] 肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J] .中国执业药师, 2011,8(4):4-9.

[5] 刘宪军,赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J] .药品评价,2012,9 (11):12-15.

[6] 张灿灿,闫丽新.优质医院评选强调“软实力”[N] .健康报,2010-2-5 (1).

2014-08-20）

（本文编辑：沈昱平）

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