商业医疗保险补充性保障机制研究

闫晓旭　姜秀秀　邢晓飞　张黛

摘 要：经过几十年的改革探索，我国已建立起较为完善的社会医疗保险制度。但随着社会的发展，其保障水平已不能完全满足人民的需求。建立商业医疗保险补充性机制是完善我国医疗保障体制的重要路径。2014年8月13日国务院发布的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》也为此提供了政策支持。但商业医疗保险并无法满足新国十条提出的要求，在与社会医疗保险衔接中，其无法完全覆盖未能参与社会医疗保险的人群，无法保障社会医疗保险除外的病种，无法提供社会医疗保险目录外用药以及更高档次的服务与治疗，并且商业医疗保险产品设计本身也存在一定的问题。为了早日实现新国十条提出的要求，我们有必要扩大商业医疗保险的保障范围，加快人才培养，加强政府监管。

关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；补充机制

经过几十年的改革探索与制度转换，我国已逐步建立起以社会医疗保险为主体，城乡医疗救助制度和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。这个体系具有明显的时代特色，但随着经济发展和实践深入，其缺陷也不断显现出来，主要存在实际覆盖率低、保障水平低、筹资和费用控制机制不健全等问题。在此背景下，实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接，也是商业健康保险公司发展的必要选择。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机，2014年8月13日国务院发布的新国十条，其中明确指出，“积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务，提升社会管理效率”，2014年10月27日国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，“大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。”这些都为商业保险公司做了很好的指导。建立健全完善的医保制度，完成商业医疗保险和社会医疗保险的有效融通衔接，是实现优势互补和资源共享，提高医疗保障体系的运行效能，更好地落实党和国家的惠民政策，让每个社会成员受益的迫切举措。

商业医疗保险补充性保障机制，是使商业医疗保险对社会医疗保险进行补充，其中包括商业医疗保险在费用上对社会医疗保险进行补充，用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费；在项目、病种上进行补充，主要覆盖社会医疗保险的不保项目；为商业医疗保险投保人提供额外津贴，使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗。这样的机制设计可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

一、社会医疗保险发展现状

从上个世纪50年代初开始，我国医疗保障制度经历了六十余载的改革与发展，已基本实现了全覆盖，为人民提供了医疗费用的补偿，也减轻了政府和企业的负担。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴·2013》，截至2012年，参与新型农村合作医疗人口数为8.05亿人，参合率为98.3%，2012年城镇职工基本医保参保人数2.2467亿，城镇居民基本医保参保人数2.7122亿，三项加总共13.0089亿。根据国家统计局数据显示，2013年底我国总人口13.6072亿，由此可以计算，我国社会基本医疗保险参保率约为95.6%，在制度上已基本实现了全覆盖。

但基本上实现全覆盖并不意味着人民群众医疗保障实际水平得到提高。随着社会经济的发展，人民的医疗保障需求日益增强，社会医疗保险中存在的一些问题也显现出来。

（一）实际覆盖率较低

社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但实际上在全国仍有约五千万人没有被纳入医保体系，得不到基本医疗保障，這还是没有考虑并扣除重复参保部分时的情形。造成这种现状的原因主要有以下两点：首先，目前政策上对于外来务工人员的考虑和保护是欠妥的，并没有比较正式的法律法规文件保护这类人群的社会医疗保险权益。一方面，生活原因影响这类人群在工作上的选择，他们往往愿意向大城市迁徙打工，所以其户籍所在地与实际生活地点在空间上往往距离太远，而他们只能享受在户籍所在地参加新农合或城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗机构。因此，他们无法真正完全享受社保制度的保障，而他们恰恰是中国社会中较弱势的一个群体。另一方面，由于他们的受教育程度普遍不高，对于医疗保险的关注度和敏感度不高，更容易因为眼前的事情而选择放弃或忽略这一项长远的重要投资积累。

其次是现行制度漏洞。一方面，对于乡镇企业职工、城镇个体经济业主及其从业人员的医疗保险参与问题，国家法律规定的是放权由地方政府决定，这样一来，多地的这几类人群便无法进入医保范围内；对于城镇企业用农民工和临时工是否纳入医保范围内，法律也未作出明确规定。此外，政策上的原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围；随着改革开放以来经济迅速发展，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。

（二）总体筹资保障水平低

根据《中国卫生与计划生育统计年鉴·2013》，我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2012年的25.42亿次；又据中国卫生统计年鉴，2000～2014年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2014年的175.3元，上升了104.3%。由此可见门诊疾病的风险保障需求很大，但现行制度却将其排除在外。目前除了实施门诊统筹的地区，绝大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。

另外，暂不论未参加社会医疗保险的部分成员，即使是参保中的多数，也只有部分疾病、部分药物及治疗方法的保障，且补偿率较低，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。以江苏省为例，对其2007——2011年13个统筹市的职工医保、居民医保各65个样本的次均住院费用实际补偿比进行统计分析，发现5年间，职工医保13个市职工医保次均住院费用实际补偿比在66%到69%之间，居民医保在31%到52%之间。

（三）公平性问题

由于我国的各地区经济发展水平存在差距，社会医疗保障的公平性问题并没有得到完全解决。其中的不公平性包括中西部地区与东部沿海地区待遇水平的差异；城乡之间、区域之间保障水平不均衡；城镇居民医保、新农合待遇和城镇职工医保待遇的差异；受企业（包括个人）支付能力和支付意愿所限，职工享受的医疗服务待遇在不同地区，不同行业和不同单位间也存在差异。

（四）筹资和费用控制机制不健全

基金平衡是我国社会医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。但由于缺乏健全有效监督机制，目前医疗保险基金筹资水平低，积累性弱，账户支付能力存在较大缺口，出现基金不平衡的现象，不利于我国社会医疗保险的继续可持续发展。

二、解决社会医疗保险问题的路径选择

经过几十年的改革探索与制度转换，我国已逐步建立起较为完善的社会医疗保险制度，目前已基本实现广覆盖、低保障。但随着我国经济社会的发展，目前的社会医疗保险已经不能完全满足人们的需求。为了使人民享有更高水平的医疗服务，可以有两条路径选择：

（一）全面提高社会医疗保险保障水平

目前我国社会医疗保险提供较低水平的保障，人们希望医疗保险可以保障更多疾病，可以在患病时提供使用更先进的药物以及治疗方法的补贴。这个路径在理论上有一定可行性，但也存在一些问题。

1.國家财政收入的约束

下表是国家财政医疗卫生支出占国家财政支出比重。从中可以看出，国家财政医疗卫生支出占国家财政支出的比重呈现出上升趋势。截至2013年，国家财政医疗卫生支出已占国家财政支出的约6%。

在十二届全国人大一次会议新闻中心举行记者会上，财政部副部长、国务院医改办副主任王保安表示：“我们和国际上政府卫生投入的口径相比少了一块，就是医保收费和医保收税概念之间的差异，因为它一旦收税就直接进入预算了。如果是同口径的对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家。”

我国财政收入有限，如果进一步全面提高社会医疗保险水平，进一步扩大财政在医疗卫生方面的支出，则可能会影响国家在国防、教育环境保护、农历水务等各方面的投入。而且福利需求具有刚性，其规模可以不断扩大，但要缩小已达规模，理论上可行，实际上困难。随着社会医疗保险的覆盖越来越广，福利水平越来越高，财政投入也越来越大，其增长速度很可能会超过经济的增长，使得政府的社会福利开支数额巨大，引起财政危机。

2.高福利国家的福利病

福利病就是社会保障水平超越了社会发展阶段，过高的福利水平使人们滋长懒惰习气，进而影响经济效率。

高保障水平的社会医疗保险需要大量财政投入，而这些投入最终将通过各种税收转化为生产成本，而生产成本的提高，必然影响产品竞争力，这就使得原本的雇主尽量减少雇用人数，致使社会就业机会减少。与此同时，累进税制导致对高收入人群的高收入部分征税率高达约70%，这极大的降低了人们工作的积极性。此外，完善的福利制度让人们就业热情减少，并形成社会保障与社会就业之间的恶性循环。大规模的失业必然减少福利收入，扩大福利支出，打破福利国家的平衡预算，使得福利国家陷入瘫痪的境地。

（二）发挥商业医疗保险补充性保障机制

在社会医疗保险制度的缺陷显露同时，我国商业保险经过三十几年的发展，在产品条款设计、患病数据、核保理赔等方面均积累了一定的经验，同时商业医疗保险的保险深度、保险密度等都有了一定的增长，并且已经由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸，其补充作用愈发值得我们深入探究。

商业医疗保险和社会医疗保险有着内容上的互补性。商业医疗保险产品的设计具有一定的灵活性、差异性。目前我国人口众多，地区发展差异较大，人民生活水平也存在一定的差异。商业医疗保险在保险责任、保障金额、保险费用等设计方面具有一定的灵活性，更容易满足不同经济条件人们的需求。同时，商业医疗保险还可以针对不同年龄、性别的人群开发出不同的商业医疗保险产品。例如目前市场上已经存在的针对儿童开发的《合众附加安康天使少儿住院医疗保险》、《信诚附加少儿重大疾病保险》；针对女性开发的《新华i她女性特定疾病保险条款》、《中意附加康逸行女性疾病保险条款》等等。

这些在实践中对于社会医疗保险未保障的群体、个人自付部分、不提供保障部分以及不承担责任的医疗责任保险等方面都能具备补充的能力，适应社会多层次需求；由于其产品结构和缴费方式多样化的特点，很好的在实践中满足了消费者的多样化需求。

三、现有商业医疗保险产品的现状及问题

自改革开放后国内保险业恢复以来，经过几十年的发展，我国商业医疗保险的发展目前已取得了一定成果，保险产品琳琅满目，在保障人民生活中也发挥着越来越重要的作用。但目前市场上的商业医疗保险产品在补充社会医疗保险方面以及产品设计本身也存在一定的问题。

在商业医疗保险与基本医疗保险全面衔接中，我们希望商业医疗保险可以覆盖社会医疗保险未能覆盖的人群，不让任何人因没钱看病而受疾病折磨甚至死亡可以承担社会医疗保险目录外的大部分检查、治疗、用药和病种的保险责任；可以提供额外津贴，使被保险人有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术；可以支付社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及其他需要自负的医疗费用。但在对现在市场上的一些商业医疗保险产品进行分析后，我们发现目前商业医疗保险产品虽然可以在一定程度上给予被保险人一定医疗费用补偿，但不能完全与社会医疗保险进行衔接。

1.可以部分补偿社会医疗保险自负部分费用

对于社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及社会医疗保险的免赔额，商业保险公司确实给予了一定的补偿。包括住院津贴，可以改善病人的生活，使其享受更高水平的服务。例如《合众附加安心宝住院定额给付医疗保险条款》中规定，保险人因意外伤害在本公司认可的医疗机构接受住院治疗，本公司根据实际住院天数给付住院日额保险金。即住院日额保险金=基本保险金额×实际住院天数，其中基本保险金额为主合同基本保险金额的百分之五。

2.无法完全覆盖未参加社会医疗保险的人群

从覆盖人群角度，商业医疗保险对投保人职业限制较小，确实可以满足城镇个体经济组织及其从业人员、家庭妇女、自由职业者、农民等人群的需求。但对投保人年龄有一定要求，一般投保年龄在60岁以下，续保最高可至70周岁，只有个别重大疾病保险的保险期间为终身。这虽然有利于保险公司控制风险，但随着年龄的增长，投保人对医疗服务的需求（不仅是重大疾病）越高且经济能力越弱越需要经济支持。保险公司目前对年龄的限制依然无法满足我国日益明显的老龄化社会的需求。

3.无法覆盖社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务

对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务，我国目前的商业保险公司更是不敢涉足。中国人寿、平安、中国人民健康、昆仑、合众等商业保险公司可报销的费用均与社会医疗保险可报销的费用相同。例如《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》中列明“符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”《平安附加住院費用医疗保险（A）合同》中规定“对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费……我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。”《合众附加安康天使少儿住院医疗保险条款》则给出了更加详细的规定“当地社会基本医疗保险规定的住院费用：我们负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》执行；医疗材料项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的品种；检查项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目。”

综上可以看出，国内各大保险公司仅仅对社会医疗保险封顶线之上的医药费用进行补充；在社会医疗保险的不保项目、更高档次的服务和治疗等方面并未给予补充。这样无法使投保病人分流，不能满足投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障的需求；无法使这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力；也无法将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。这严重影响了人们购买商业医疗保险的积极性，更无法满足新国十条提出的与社会医疗保险衔接的要求。

4.无法覆盖社会医疗保险不提供的治疗方法

商业重大疾病保险中的治疗方法不仅无法给予投保人高于社会医疗保险保障水平的治疗与服务，其条款中定义的一些疾病的传统治疗方法已与医疗技术的进步脱节。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”随着医学界的进步，据临床统计，目前多数心血管疾病采用“介入”疗法，即用导管沿血管将药物或手术器械送到病变处进行治疗。这种治疗方法与开胸手术相比创伤小，恢复快，痛苦少，简便易行，因此开胸手术的比例比以前有明显下降。但这一“介入”疗法却不在保险责任范围内。

5.无法完全满足重大疾病风险

对于社保参保人所担心的社会医疗保险无法补偿的重大疾病所带来的高额医疗费用，商业医疗保险可以帮助解决。如中国人寿、中国平安等保险公司都保障的重大疾病包括恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、脑中风后遗症、植物人、主动脉手术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等等。但是，商业重疾险无法完全满足投保人覆盖可能使其陷入极度贫困的患有重疾的风险需求。

第一，各大商业保险公司对所保障的重疾的定义均采用中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病定义，而根据这些定义，这些疾病均需达到相当的严重程度，即投保人快到生命的尽头保险公司才予以给付，而并非投保人所期待的一经检查出患有这些重大疾病，保险公司可以予以补偿高额的“救命钱”。造成这一现象的原因是我国重大疾病保险发展较晚且重大疾病险合同基本上是从外文直接翻译过来的。但中西方国情存在较大的差异。许多发达国家社会性医疗保险体系比较完善，所以商业重疾险只起到辅助作用，根据外国权威保险业教材说明：重大疾病险是给予被保险人的临终关怀，是善后费用，供投保人偿还贷款，接受更好的治疗以及购买因病所需的一些生活设备等，使其可以有尊严地离开人世。而在我国，社会医疗保障体系不是很完善，仍需要商业保险公司可以在投保人患重大疾病时承担社保无法补偿的巨额医疗费用，使得投保人可以及时治疗，延长生命。如果商业医疗保险只承担重症晚期的医疗费用则完全无法满足我国投保人的需求。

第二，一些商业医疗保险保障范围内的重大疾病，保险公司理赔概率极低。比如根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1.重度黄疸或黄疸迅速加重；2.肝性脑病；3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4.肝功能指标进行性恶化。但是在临床上有些病人来不及出现肝性脑病就已经因为肾功能衰竭或消化道出血而死亡了。医生也曾经指出，急性重症肝炎病人存活时间一般不会超过两天。而一些保险合同中却约定确诊后存活一定时间才予以给付保险金。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中约定，如被保险人于等待期后首次发病并被专科医生首次确诊患有急性或亚急性重症肝炎，且于确诊日后三十日时仍然生存的本公司给付重大疾病保险金予被保险人。《国健守护天使少儿重大疾病保险条款》也规定若患有急性或亚急性重症肝炎，生存28天以上才给付保险金。这显然严重损害了被保险人的利益。再如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中保障的疾病“I型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病”，指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。在临床上I型糖尿病主要是先天型的糖尿病，但是在目前所有的糖尿病人中，后天得病的病人更多，这显然缩小了保险公司的保障范围。

第三，为吸引客户并增加保费，商业医疗保险公司表面上增加重疾险保障病种，但实际上并未给投保人带来实惠。通过本课题小组对69份商业重大疾病医疗保险的对比分析，我们发现保险公司增加重疾险病种方式有以下几种。第一种方法是将一项疾病拆分的更细，比如将癌症按照病灶部位不同拆分成乳腺癌、子宫癌、脑癌等不同种类。再如将将心脏病划分为急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术、原发性心肌病、严重心肌炎、严重心肌病、严重冠心病、肺源性心脏病、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。第二种方法是引入一些发病率较小的疾病，比如《长城附加康顺重大疾病保险条款》和《安联附加安康福瑞长期重大疾病保险条款》所承保的象皮病。象皮病学名淋巴丝虫病，是一种由丝虫引起的亚热带慢性人体寄生虫病。对于多数国土位于亚热带之外的我国而言，象皮病的发病率很低。再如信诚、友邦、新华等公司所保障的“I型糖尿病”，临床经验表明，患这种疾病的多为未成年人，成人一般会患有II型糖尿病，但II型糖尿病并不在保障范围内。再例如太平洋、泰康等保险公司所保障的重症肌无力，也是一种患病率还不足万分之一的疾病。保险公司的上述做法表面上增加了保障范围，但实际上并没有提高对投保人所能享有的保障权益。

第四，重疾险覆盖的范围与意外伤害、寿险等险种重叠。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》的保险责任包含双目失明：因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。实际上失明属于全残的一种，一般定期寿险、意外伤害保险都应该覆盖这一风险，所以其与重疾险的保障范围有所重叠了。

四、完善商业医疗保险补充性保障机制的对策及建议

根据公司理财的理念，企业的价值不仅在于利润最大化、股东权益最大化，更在于企业的社会价值最大化。商业医疗保险公司通过设计出适销对路的高质量医疗保险产品，虽然从短期看利润可能下降，但这样的做法既可以实现企业的社会价值，提高企业形象这一无形财产，扩大市场份额，这些都可以使企业获得持续的发展动力以及更大的发展空间；又可以满足人民日益增长的多样化的风险保障需求，完善我国多层次的医疗保障体系。

（一）商业医疗保险保障社会医疗保险目录外的病种

经过几十年的发展，我国基本社会医疗保险已经实现了广覆盖，可以保障大多数人患有常见疾病的风险。因此人們更担心的是患有社保目录外疾病所需高额医疗费用的风险。而目前商业医疗保险只保障社会医疗保险目录内的病种，只是给予社保自付费用部分的补偿，这样严重影响了人们投保商业医疗保险的积极性。

（二）商业医疗保险提供更高档次用药、治疗的补偿，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术

社会医疗保险以福利性、公益性为主，实质上是个人收入的再分配，实现社会共济与稳定。因此其提供的保障只能是低水平的。许多中高收入人群希望在自己患病时尽可能提高治愈率并减轻痛苦，更倾向于选择更高档次的用药及治疗方式，而这些需要更高且社保不能补偿的费用。因此这部分人群更倾向于在身体健康时支付保费为自己购买可以保障更高档次用药及治疗方式的商业医疗保险产品。这样的产品可以将投保病人分流，既可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

（三）加强复合型人才培养

要实现商业医疗保险与社会医疗的衔接，需要精通保险、医学、法律、管理等学科的复合型人才，因此在高校培养人才的过程中，不应只注重单一的专业，对其他学科也需要有广泛的了解。

（四）加强政府监管，发挥政府在商业医疗保险补充性保障机制中的作用

第一，政府应帮助建立医疗保险数据共享平台，帮助商业保险公司从社会医疗保险部门、卫生部门取得相关信息和数据，因为这些信息是商业医疗保险产品设计与定价的重要依据。

第二，加强对“医患合谋”的监管打击力度，并给予保险公司一定控制医疗服务费用的能力，使其有足够的信心开发新产品。

第三，政府应完善相关法律法规，设置商业医疗保险产品上市红线，对不利于维护被保险人利益的条款进行监管，严格限制不满足监管要求的产品上市。完善相关政策，明确商业保险公司在补充性保障机制中的地位。

结论

虽然我国已建立起较为完善的社会医疗保险制度，但随着社会的发展，其保障水平已不能完全满足人民的需求。商业医疗保险以其独有的灵活性及差异性使得建立商业医疗保险补充性机制成为完善我国医疗保障体制的重要路径。但现实中，我国商业医疗保险虽已积累了一定的经验，但仍然无法满足新国十条提出的要求。在与社会医疗保险衔接中，虽然可以覆盖一些社会医疗保险没有覆盖的人群，对目录内自付部分及住院费用等给予补偿，但仍无法满足老年人等人群的商业医疗保险需求，对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查、治疗、更高水平的服务仍是不敢涉足。同时，重疾险方面也无法满足投保人覆盖巨额医药费用的风险。为了早日实现新国十条提出的要求，我们有必要扩大商业医疗保险的保障范围，加快人才培养，加强政府监管。完成商业医疗保险和社会医疗保险的有效融通衔接，是实现优势互补和资源共享，提高医疗保障体系的运行效能，更好地落实党和国家的惠民政策，让每个社会成员从中受益的重要举措。

（作者单位：中国·对外经济贸易大学）

注解：

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