基本医疗保险政策执行及基金管理存在的问题及建议

●周伟北叶 岚

基本医疗保险政策执行及基金管理存在的问题及建议

●周伟北叶 岚

一、基本医疗保险政策执行及基金管理中存在的问题

根据财政部安排，财政部驻广西专员办在对部分市县城镇职工基本医疗保险政策执行及基金管理情况开展专项检查过程中，发现基金收缴、使用存在诸多问题，影响基金安全运营。

（一）两套管理体系并行，部门分割引发多重问题

城镇职工和居民医保由人社部门下辖的医保中心（所）管理，新农合由卫生局下辖的新农合中心（所）管理，两套管理体系并行运作，各自分别制定政策、分别开发信息系统、分别开展监督检查，同类基金不同部门管辖，引发多种问题。

一是重复参保在所难免，财政双重补助无法杜绝。为确保参保率，加大力度扩面是基金管理的重要任务。身份属性界分不明的人群，成为重复参保的重灾区。如未成年人，以幼儿园、学校为单位参加居民医保的同时，也可能以家庭为单位参加新农合；如进城务工农民，在单位参加职工医保（或居民医保）的同时，也可能在户籍地参加新农合，由于城镇居民和新农合都按参保人数给予财政补助，重复参保造成财政就同一事项多重补助。

二是重复报销无法消除。参保人群认为自己缴了费，参保机构就应该按照相关政策支付待遇。纵观两部门的政策，除了规定报销时要提供原件外，并无条文明示不能重复报销。为了完成参保率，两个中心不愿意得罪参保人，在重复报销方面管理并不严格。或者新农合中心报销后，并不收回患者手中的费用单据，患者得以拿着费用原单到医保中心要求再次报销；或者报销单位默许参保人拿复印件报销，造成重复报销现象。

三是筹资标准与待遇支付存在差异，政策缺乏公平性。一是个人缴费负担不同。如2013年新农合筹资标准为普通个人缴费60元/人、财政补助280元/人；城镇居民医保筹资标准为成年个人缴125元/人、未成年个人缴35元/人，同时财政补助280元/人。二是待遇支付不同。如2013年N市居民医保最高支付限额是119292元，新农合报销封顶线是120000元；居民住院统筹基金支付比例为三级40%、二级50%、一级及以下65%；新农合住院费用报销比例为三级60%、二级75%、一级及以下90%。卫生部门站在医疗机构角度管理新农合，运动员和裁判员一肩挑，导致新农合缴费少而报销比例高，医保作为全民保障的公正性难以体现。

（二）征缴政策不统一，基金存在运营风险

一是财政供养人员缴费不足。财政供养人员医保由财政安排，在众多地区财政均处于保运转的局面下，政策规定降低医保缴费成为普遍现象。如S县2011-2013年按缴费基数下限拨付财政供养人员。又如Q县财政局因为财政困难，且认为医保统筹基金尚有结余，2009-2011年应拨未拨财政供养人员医保费4000余万元，实际2011年该县职工医保累计结余仅为21万元。财政历年欠账，侵蚀了缴费收入，减少累计结余，加大了未来运营风险。

二是职工医保设定上下限，影响医保筹资能力。职工医保下限参照国发【1998】44号文，为上年度职工平均工资60%，上限为上年度在岗职工平均工资的300%。制度给予的选择权使缴费工作面临很高的道德风险，部分单位为减少负担，不按实发工资，而按下限申报缴费基数。如2013年N市抽查发现128家参保单位人为降低缴费基数，涉及参保人员2394人，少缴职工医保264.3万元。

三是特殊人员缴费不足。如N市职工医保由单位缴纳8%和个人缴纳2%共计10%组成，政策允许灵活就业人员以下限为缴费基数，按8%缴纳。征缴政策存在差异，医保费用报销却不存在本质区别，影响缴费积极性，客观上加大了人为少缴职工医保的道德风险，并对基金长期运营带来风险。

（三）参保人数、缴费额重任务考核，人为调整影响宏观决策基础

医保参保人数、征缴额均存在自上而下层层分解任务指标的情况，完不成任务，实行领导问责制。指标只增不减，导致统计造数成为家常便饭。

一是参保率不实。实际上报的参保人数包括停保、退保，甚至已经死亡的。如G市本级及抽查的三个县等四地2013年虚报职工医保参保人员43374人，虚增11%；虚报居民医保参保人员27559人，虚增9%。G市下达的职工医保应参保指标人数甚至大于统计年鉴中全市在岗职工人数及退休人员人数总和。下达任务与完成任务变成彻头彻尾的数字游戏。

二是人为调节征缴额。或是未做到应收尽收；或是用“暂收款”作资金蓄水池，视任务完成情况决定何时计入收入；或是多报参保人数套取财政补助，拿来填补实际缴款窟窿。如L市本级收到企业上缴职工医保挂“暂收款”，2013年末仍有4062万元未及时结转收入。由于宏观决策依据层级上报的基础信息，当基层给予不实信息时，将提供错误分析信号，不仅影响正确评估医保参保覆盖情况和基金收支弥补关系，同时影响财政补助的正确计算，造成财政资金实际损失。

（四）政策性扩大参保人群未体现精算平衡意识

政策性扩面及一次性补缴，使更多人群涌入医保体系，大部分地区基金收支缺口压力逐年增大。一方面随着缴费人口增多，做大收入盘子的政策落幕，收入增幅敞口收窄；另一方面扩面后，增大的参保人群尤其是退休人员发生的医疗开支逐年上升，基金长期运营面临很大压力。

一是一次性补缴政策缺乏精算平衡意识。2007年广西制订国有困难企业退休人员医保缴费政策，之后退休人员一次性补缴范围迅速扩大。如G市本级2009-2013年，在职职工参保增加52104人，而退休职工参保增加39091人。由于政策认可实际缴费年限不低于10年（2012年广西人社部门改为5年），理论上而言，一次性补缴2万余元，就可终生享受职工医保，而2013年该市退休职工人均发生的住院费用为5000余元。中国老龄化矛盾逐渐凸显，一次性补缴收入与预期支出之间存在明显的收支、期限错配。

二是扩面带来基金递延支付压力。2011年起，允许民办教师、失地农民、支青、代课教师、进城务工等参加职工医保。要求居民医保和新农合参保率达到95%以上，基本达到全覆盖。根据政策，缴费次月就可以享受医保待遇。由于扩面行为起因于政治导向，未真正开展对基金实际承担能力的长远测算，大部分地区在出现收入激增的同时，医保支出也出现大幅上涨，部分地区当年出现入不敷出，正在逐渐吃往年老本。以2009年为对比基点，广西汇总数字显示，2010-2013年职工医保收入增幅分别为14%、41%、74%、92%，但同期支出增幅分别为33%、70%、118%、148%；居民医保收入增幅分别为64%、145%、217%、261%，但同期支出增幅为145%、261%、411%、584%；新农合收入增幅分别为42%、131%、193%、253%，但同期支出增幅分别为38%、79%、204%、317%。支出上涨趋势明显超过收入增幅，基本医疗保险基金支付压力逐期增大。

（五）分级诊疗执行难，医保费用控制效果不佳

虽然各市均试图通过差别化的起付标准，引导分级诊疗，但执行效果不佳。

一是医疗资源集中，医保费用上涨过快。医疗资源向更高级医院集中，患者从治疗角度而言，倾向于去级别更高的医院，管理机构虽然想通过实际报销比例的差异，引导分级诊疗，但对治疗效果的追求湮灭了这种政策目标，三级医院诊疗费用逐年增大，医保支出负担加大。如G市对第一次住院，一级及以下、二级、三级起付标准分别为6%、7%、8%，意味着级次越低的医院，报销费用越多。但由于G市二级以上医院占比40%，却集中了60%的固定资产规模，医疗资源吸引患者集中。2013年G市职工医保住院费用分别为三级26033万元、二级404万元、一级1265万元。2009-2013年间职工住院费用中三级医疗机构占比基本在94%左右，2010-2013年间居民住院费用三级医疗机构占比均在86%以上。职工异地就医住院费用由2009年占住院费用的4%上升至2013年的10%，居民异地就医住院费用由2009年占住院费用的3%上升至2013年的9%，且异地就医基本都选择了三级医院。

二是医保单项费用难以控制。各级别医院自成体系，各级医院执行不同的收费标准。如治疗相同疾病，陈某在C县人民医院（二级）住院费为3054.41元，转院至G市第一人民医院（三级）后住院费为11177.09元。不同医疗机构接诊后，不管患者原来是否在别的医疗机构开展过检查和治疗，都会视同初诊病人对待，职工医保实质为医疗机构实现自身效益最大化买了单。

（六）提高统筹级次政策存在瑕疵，增大医保基金运营不确定性

提高统筹级次是医保基金管理的大势所趋，统筹强调六个统一，其中的关键是统一待遇标准和基金统收统支。提高统筹级次，从宏观上看，通过提高了支付标准，体现了医保政策的福利性；同时通过均贫富，降低了单个地区基金运营中不可持续风险。但由于征缴按属地标准，而待遇随市级标准，造成收支两张皮。原有县级医保都是通过较低的待遇支付标准维持基金运营，提高统筹级次打破了这种平衡，直接带来县级医保基金运营风险。如2013年G市全辖职工医保统筹基金结余21012万元，而G市本级统筹基金结余22992万元，明显加大了县级基金运转缺口。多数县越来越依赖上级补助才能保运转。如2012年P县统筹支出较上年上涨28%，2013年较 2011年上涨 52%，2013年P县统筹基金自有收支结余-777万元，如果没有上级补助，职工医保已经存在支付风险。

（七）信息化系统实行闭口管理，影响监管成效

医保信息系统以各市、县经办机构为中心，自行向开发部门提要求，与相关管理部门、市级统筹部门、医院及定点药店等费用支付部门都无接口，完全实行闭环运行，封闭的信息系统无法实现非现场监管，既加大了监管成本，且由于基层医保中心人少事多，极大地影响基金监管成效。

一是沟通渠道不畅。既无法通过系统联网发现重复参保与重复报销，也无法充分利用其他政府部门信息，整合管理手段，如利用税务部门个人所得税征缴信息核实缴费基数，判断是否人为少报；又如利用户籍管理部门信息知晓个人是否死亡，判断是否仍应往个人账户中转款。

二是非现场监管难。由于看不到医院、药店的后台操作，无法做到事前审核、事中监管，如审核发现医院开大处方时及时干预；又如发现定点药店将医保药品二维码套换给非医保商品时及时制止。

（八）个人账户未做实，增加运营道德风险

从抽查情况来看，医保基金个人账户多数未做实。一是带来列收列支可能。如Y县利用个人账户未做实，2009-2013年在实际没有农民参保的情况下，先由县新农合中心垫付资金给各乡镇农合办，各乡镇农合办整理好各类材料，以上缴参保款的名义上划至县新农合中心，由于资金实质上是在新农合上下级机构内空转，并无外部来源，Y县新农合中心又制作虚假的各类支出表格，将虚收的参合款“使用”出去，列收列支的结果，是白得了上级财政补助。

二是产生统筹基金占用个人账户基金的可能。提高统筹级次后，某县未完成收缴任务时，上级不会给足补助，而要求县级财政负担，当县级财政无力弥补，统筹基金出现支付风险时，会实际占用个人账户的资金，长此以往，统筹基金支付风险会波及个人账户支付。

（九）人少事多，加大监管难度

检查发现，基层医保机构人少事多，七、八个人在管理征缴的同时，还要管理支出，监管显得力不从心。如针对众多的缴费单位，在信息单一来源于单位申报时，除非上门核实，否则无从查证。抓典型的检查，收效甚微。如由于医院住院处方浩繁，拆处方、替换处方现象普遍，医保中心的审核能力很难有效剔除。又如药店套换条码，扩大医保卡刷卡范围，医保中心人员只有通过暗访才能发现，面对多家定点药店，在没有举报的情况下很难查证。

二、成因分析

（一）忽略医保基金的货币性，缺乏经济运营意识

各级政府在强调全民医保是社会主义国家公众福利必备要素时，忽略医保基金的货币性，既缺乏沉淀资金保值增值运营计划，也缺乏长期精算平衡运营理念，短期的政府行为带来长期的基金运营压力。

（二）医疗机构改革未竟其功，医保支付困境难解

医疗机构改革进展中，各级医院之间利益纠缠日见繁杂，上下链条间利益分割基本形成既定模式，在医疗机构改革未成功之前，医保基金被绑架成买单者。

（三）政府部门职能分割，国家治理体系不健全

同种基金，尚且分由人社部门和卫生部门双重管理，更勿论税务、公安、养老、医保、卫生、统计各政府部门的配合，政府部门各自为政，只站在本部门利益角度考虑问题，缺乏沟通机制与协作模式，无法最大化发挥政府职能。

三、建议

（一）建议统一管理机构

建议开展顶层设计，实行单部门归口管理。根据医保基金属性和管理规范性，将医保基金统一归由人社部门管理，厘清人社部门与卫生部门的权责，解决管医疗机构的部门同时管医保支出的道德风险。一是部门统一，方便政策出口统一，解决各自为政，标准不同的问题，树立政府公信力。二是解决重复参保，避免财政补助被多头占用。三是解决基层管理部门在群众利益诉求面前，无法实际杜绝双重报销的具体困难。

（二）建议考虑改变征缴办法

一是实行医保费改税。改由税务机关，随个人所得税一起征缴医疗保险，确保应收尽收。二是开展清欠工作。针对各级财政历缴款，设定时间表，集中清理历史欠账，对历年财政应拨未拨金额，厘清各级财政责任，予以一次性补足，并明确各级财政对医保基金的连带补偿机制和应承担的责任。

（三）建议统一征缴政策，明晰福利政策的公平公正性

建议设计改革方案时，认清地区差异，更加强调精算平衡，重视政策公平性。一是统一征缴标准，强调据实缴纳。对于单位职工明确以计税工资为缴费基数，对于灵活就业人员明确以上年度职工平均工资为缴费基数，不设上下限。对于全额上缴确实存在困难的，明确经人社部门和财政部门审批后，由财政部门根据自身财力，代为补缴；当年补缴的确存在困难的，设定清缴时间表，逐步代为缴足。二是统一缴费比率，在同一统筹地区，各类缴费人群均按相同比率缴纳。

（四）建议针对职工医保费用支出类型，制订差别化的支付模式，推动分级诊疗逐步实现

考虑用职工医保支付方式改革推动医疗机构改革。一是针对定点医疗机构住院费用，全面推广组合支付模式，强调激励与约束结合。同时采取普通病种定额结算、单病种结算、特约病种结算、床日费用结算及项目付费等多种方式，根据完成情况进行考核，超定额的拒付，一定程度扼制大处方。二是制订分级医院医保结构性支付标准，推动一级及以下医院更多负责检查 （可就地开展常见病治疗），二级及以上医院更多负责治疗（利用上下级医疗机构间建立产学研共助基地的契机，推动医疗成果的互相认同性），逐步实现分级诊疗。三是提高统筹级次的同时，注重地区间各级医院支付标准的差异，考虑实际情况，制订差别化的待遇档次和支付限额，真正体现在市、县各级执行同一报销尺度。

（五）建议弱化福利政策政治任务意识，强调信息真实，实现基金管理一盘棋

明确职工医保基金运营的国家级统筹意识，重视信息单一来源与真实可靠。一是厘清真实与任务间的非关联性，降低增长率作为考核指标的比重，增大对基金运营效果的考核，并以之作为统筹后补助的参考基点。二是要求各层级编报职工医保基金收支平衡表，挤掉数字水分，强调统计数据与财务收支的一致性，真实反映职工医保运营状况。

（六）强化信息系统建设，加强信息沟通，重视部门间资源共享，提高监管成效

建立大政府运作理念，提高政府综合管理职能。一是重视建立相关部门信息单一来源互联接口，实现部门间限制功能型访问，形成信息共享。二是提高信息系统设计层级，重视形成支付审核网络闭环，强调医院处方、药店二维码适时上传，审核通过后不得再行修改，用信息系统降低监管成本。■

（作者单位：财政部驻广西专员办）