超声引导下乳腺小微病灶导丝定位的临床应用

魏 炜，艾 红，阮郦韬

·临床研究Clinical research·

超声引导下乳腺小微病灶导丝定位的临床应用

魏 炜，艾 红，阮郦韬

目的 探讨超声引导下乳腺小微病灶导丝定位的临床应用价值。方法对56例临床触诊困难的乳腺小微病灶，术前通过高频超声引导下导丝定位，后经手术循迹切除，并对相关资料进行回顾性分析。结果56例病灶均定位成功并完整切除。病灶组织类型包括浸润性导管癌11例，导管内癌5例，小叶原位癌2例，黏液癌2例，纤维腺瘤24例，不典型增生6例，导管内乳头状瘤4例，浆细胞性乳腺炎2例。结论超声引导下乳腺导丝定位安全、可靠，对触诊不佳的乳腺小微病灶定位准确，能够帮助临床准确探寻病灶并完整切除，避免不必要的乳腺损伤，值得临床推广。

超声引导；乳腺小微病灶；导丝定位

近年来，乳腺癌的发病率和病死率已居女性恶性肿瘤之首，对其早期诊断和治疗决定了患者的预后［1-2］。早期乳腺癌多无自 症状，多数不能扪及肿块而导致漏诊［3］。随着高频超声的广泛应用，临床触诊阴性而超声能够显影的乳腺小微病灶的检出率不断增高，但由于小微病灶的特异性声像图表现不显著，对其定性诊断并不满意，因此早期活检或切除是诊断和治疗的有效手段。由于病灶较小或位置较深，术中探查切除较为困难。本研究对56例临床触诊困难的乳腺小微病灶，在术前通过高频超声引导下进行乳腺穿刺及导丝定位，后经手术循迹切除，并对相关资料进行回顾性分析，探讨超声引导下术前导丝定位对乳腺小微病灶切除的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 收集自2008年4月—2013年12月于我院行超声引导下导丝定位并手术切除的乳腺小微占位56例，均为女性，年龄24～68岁，平均（44±16）岁。患者均无明显不适症状，3例伴有乳头溢液。病灶直径0.5～1.5 cm，17例患者病灶内可见钙化。

所有患者术前均常规检查心电图、血小板计数及凝血4项，操作医师术前向患者详细解释手术具体过程及术中注意事项，取得患者同意并配合。排除标准：心电图检查发现病理性Q波或心肌梗死后稳定期未超过半年；血小板计数＜100×109/L；出、凝血时间延长；患者精神异常，情绪躁狂，不能配合穿刺的。

1.1.2 仪器及定位针 超声仪器包括Philips IU 22和GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～12MHz，配备专用穿刺架。定位针为Bard DUALOK乳腺导丝定位针，型号LW0107，规格20 G×10.7 cm，导丝前端有“Y”形倒钩，预置在定位针针鞘内。

1.2方法

术前高频超声观察并记录病灶所在部位、范围、形态，内部特征及血流分布，选择适当的穿刺点及穿刺路径，穿刺点尽量避开乳晕。经消毒和铺巾后，2%利多卡因3～4 m l逐层麻醉后穿刺点尖刀切皮，将无菌套膜包裹超声探头，探头中央置于病灶正上方。在实时超声引导下，将内置导丝的定位针斜穿至病灶，如病灶为混合型或囊性为主，则将定位针穿刺至病灶边缘实性部分处，固定定位针鞘同时将针鞘内导丝推入，导丝进入病灶后反转呈“Y”形倒钩住病灶（图1），固定导丝后遂退出定位针，以无菌纱布覆盖并压迫止血后导丝尾端透明贴体表固定以免脱落，同时对病灶体表投影进行标记。外科手术在导丝定位后1～2 h内进行，循导丝路径切除至末端时稍扩大手术范围，以便完整切除病灶，标本送冷冻病理检查，并依据病理回报结果采用相应的手术方式。

图1 超声引导定位过程

2 结果

56例病灶均定位成功，组织类型包括浸润性导管癌11例，导管内癌5例，小叶原位癌2例，黏液癌2例，纤维腺瘤24例，不典型增生6例，导管内乳头状瘤4例，浆细胞性乳腺炎2例。其中18例恶性病灶行乳腺切除根治术及同侧腋窝淋巴结清扫，2例小叶原位癌行病灶扩大切除保乳术。36例良性病灶行局部切除治疗。伴有钙化的23例病灶中13例（56%）冷冻回报恶性。

本组病例术中及术后导丝无滑脱、移位及折断，伤口均无明显出血及血肿发生。

3 讨论

乳腺癌发病率已位居我国女性恶性肿瘤的首位，多数患者发现病变时病灶已达到2～5 cm，超过50%患者手术时已出现腋窝淋巴结转移。而乳腺癌的预后与病灶的大小密切相关［4］。病灶直径＜1 cm的乳腺癌患者术后观察的生存率达78.5%，而晚期癌却不到30%［5］，Coleman等［6］报道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率超过95%；有效延长生存时间［7］。

随着高频超声技术的广泛应用，直径仅有数毫米的乳腺小微病灶检出率不断提高，但由于病灶体积较小，特征性形态学改变并不显著。近年来发展起来的超声造影技术虽然能够显示病灶微循环灌注信息，提高诊断准确性，但不同性质的肿瘤造影图像存在一定交叉，其结果受到多因素影响，也有一定的局限性。以往对于此类可疑的小微病灶只能定期随访，待病灶较大时择机手术，结果可能导致病情延误，丧失最佳治疗时机。乳腺小微病灶临床不易触及，手术存在一定的不确定性，术中可能出现病灶探查困难，增加了手术难度和时间，而盲目扩大手术范围又容易出现过度手术的问题。超声下术前导丝定位既可以确保小微病灶的完整切除，及时的病理回报也可以帮助临床选择最佳手术方式和范围，最大程度地保留正常乳腺组织，避免不必要“无辜”乳腺损伤，达到保乳的目的。本组中恶性病变有20例，其中13例超声显示病灶内有簇状钙化，约占总病例数2/3，提示钙化与病变性质密切相关，但仍有1/3的病灶内并未发现钙化，而乳腺小微病灶中也有9%～38%可能为恶性病变［8-9］，此类病灶更易被临床忽视而失去的最佳治疗时机，对其早期切除尤为重要。本组18例患者术中冷冻回报恶性病理及时扩大了手术范围进行乳腺全切根治并对患侧腋窝淋巴结进行了清扫，其中有3例前哨淋巴结已有转移。对其中16例患者术后2年随访期内也未发现转移灶，提示早期手术切除可以降低患者发生转移的风险；另有2例病理证实为小叶原位癌，扩大范围行病灶切除后保乳手术，术后2年随访期内也未发现复发，在确保治疗效果的同时改善了患者的生活质量。对于36例良性病变，仅进行病灶的局部切除，在明确诊断的同时又对病灶局部进行处理和治疗，避免了不必要的乳腺切除。既缩短了手术时间，又提高了手术效率，适当的手术方式的选择也改善了患者生存质量，是目前诊断及治疗早期乳腺癌的有效方法和技术保证［10］。但是操作中应注意以下问题：①定位过程中保持探头相对静止，定位针与穿刺目标显示于同一扫描平面，确保针尖及针道的全程显示；②导丝定位应尽量将引导线瞄准病灶中后1/3部，确保导丝能准确刺入病灶，不致向前偏移脱靶；③穿刺过程中应固定穿刺部位及穿刺路径皮肤，以免进针过程中受到不同组织及乳腺内韧带阻隔造成偏针；④定位针到达病灶边缘后应迅速推进刺入病灶，进针迟缓可能导致导丝从病灶边缘处滑脱造成穿刺失败；⑤如病灶为混合型或囊性为主，则将定位针穿刺至病灶边缘实性部分处固定，以免术后导丝脱落；⑥导丝推入时要体表固定病灶，避免病灶受到定位针推挤移位导致定位失败；⑦术后伤口要充分压迫，避免进针部位出血，同时要尽早安排手术，不宜拖延，以免导丝随时间延长而移位或脱落［11］。

对于临床触诊困难的乳腺小微病灶进行手术切除，术前进行超声引导下导丝定位是一种简单、准确，避免病情延误和不必要的乳腺损伤，值得临床上进一步推广应用。

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Clinical application of preoperative ultrasound-guided guide-w ire localization in diagnosing tiny breast lesions

WEIWei，AIHong，RUAN Li-tao.Department of Ultrasound，First Affiliated Hospital，Medical College of Xi’an Jiaotong University，Xi’an，Shaanxi Province 710061，China

WEIWei，E-mail：1976weiwei@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of ultrasound-guided preoperative guidewire localization in diagnosing tiny breast lesions.MethodsA total of 56 patients with impalpable tiny breast lesions were enrolled in this study.Preoperative guide-wire localization of the lesion was performed under high-frequency ultrasound guidance，which was followed by tracking resection of the lesion.The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsSuccessful localization and complete resection of the lesion was accomplished in all 56 patients.The lesions included invasive ductal carcinoma（n=11），intraductal carcinoma（n=5），ductal carcinoma in situ（n=2），mucinous carcinoma（n=2），fibroadenoma（n=24），atypical hyperplasia（n=6），intraductal papilloma（n=4）and plasma-cell mastitis（n=2）.ConclusionUltrasound-guided preoperative guide-wire localization is a safe and reliable technique for the diagnosis of impalpable tiny breast lesions.It can precisely localize the lesion，which is very helpful for making a complete resection of the lesion and avoiding unnecessary breast injury.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：629-631）

ultrasound guidance；tiny breast lesion；guide-wire localization

R655.8

B

1008-794X（2015）-07-0629-03

2014-04-08）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2015.07.017

710061西安 西安交通大学医学院第一附属医院超声影像科

魏 炜E-mail：1976weiwei＠163.com