症状性内脏动脉夹层影像学诊断和介入治疗

刘大伟， 张曦彤， 韩向军， 梁松年

·血管介入Vascular intervention·

症状性内脏动脉夹层影像学诊断和介入治疗

刘大伟， 张曦彤， 韩向军， 梁松年

目的 总结症状性内脏动脉夹层（SAD）影像学诊断和介入治疗经验。方法回顾中国医科大学附属第一医院2006年6月至2014年3月收治的21例症状性SAD患者的诊断和治疗方法，并结合相关文献进行分析。结果腹部增强CT和CTA检查显示15例为肠系膜上动脉夹层，5例腹腔干动脉夹层，1例脾动脉夹层。5例保守治疗患者中1例并发肝动脉血栓形成。16例血管腔内支架植入术（ESP）治疗患者中2例行ESP联合肠切除术，2例行置管溶栓联合ESP治疗；围手术期均未发生严重并发症。全部患者随访2～74个月，平均19.1个月。ESP治疗患者腹部疼痛及血便症状明显缓解或消失，无腹痛复发；CTA显示支架内血流通畅，位置良好，无管腔狭窄及血栓形成。1例肠系膜上动脉夹层患者术后3个月因脑卒中死亡。结论症状性SAD应早期诊断、早期治疗。CTA检查能确诊大多数病变，但要注意不典型表现；ESP术是一种微创、安全有效的治疗方法。

内脏动脉夹层；影像学特征；血管腔内支架植入

内脏动脉夹层（SAD）是一种少见的外周血管疾病，常累及腹腔干动脉，肠系膜上、下动脉及其分支血管，可引起腹腔内出血或肠坏死［1-2］。临床上常表现为急性腹痛和肠缺血症状。目前的治疗手段包括保守治疗、开放手术及血管腔内支架植入术（ESP）。然而由于其发病例数少、病因和发病机制仍未明确，最佳治疗方案仍存在争议［3-5］。近年，随着介入器材及技术不断改进与提高，ESP逐渐成为一种微创、有效的治疗方法［6-7］。本研究回顾性分析21例症状性SAD患者，总结其影像学特点及ESP治疗效果。

1 材料与方法

1.1 患者资料

2006年6月至2014年3月中国医科大学附属第一医院共收治21例SAD患者（男性20例，女性1例；年龄40～72岁，平均52岁）（表1）。患者入院时均有急性持续性腹痛症状1～21 d，平均5.2 d；伴随症状包括呕吐（7例）、腹泻（1例）、便血（4例）；8例有高血压史，12例有吸烟史，2例有冠心病史，2例伴有外周动脉夹层，1例有脑梗死病史。患者均无主动脉夹层及腹部创伤病史。21例患者均接受腹部CT增强扫描和CTA检查，其中肠系膜上动脉（SMA）夹层15例，腹腔干动脉（CA）夹层5例，脾动脉（SA）夹层1例。有2例曾首次误诊为动脉血栓形成，置管溶栓过程中经DSA检查分别明确诊断为SMA夹层和CA夹层。

21例中4例SMA夹层和1例CA夹层患者接受保守治疗，16例接受ESP治疗（覆膜支架11例，裸支架5例）。

表1 患者临床表现、影像学特点及治疗方式

1.2 血管造影及介入治疗

选择治疗方案主要依据患者腹痛程度、受累内脏动脉狭窄程度及周围侧支循环、夹层假腔直径及有无并发症等［8-9］。对所有患者均以DSA检查进一步评估血流动力学情况，分别行选择性、非选择性DSA确定夹层发生部位、受累靶器官血供、夹层形态特点及周围血管侧支循环情况等。如果病变血管真腔受压大于80%且没有良好侧支代偿，或夹层假腔呈瘤样扩张且直径大于2 cm，则施行ESP术。术中先将导丝超选择进入病变血管真腔远端，根据破口位置、大小及生理解剖与实际CT、DSA测量结果选择覆膜支架或裸支架（尺寸大于置入动脉开口处直径1 mm；用于CA患者支架直径7～9 mm、长2～3 cm，用于SMA患者支架直径6～8mm、长3～4 cm，用于SA患者支架直径6 mm、长4 cm；支架植入前按50 U/kg全身肝素化），定位准确后释放支架，再次造影明确夹层封堵效果及内脏动脉分支血管通畅情况。技术成功标准为支架准确释放，假腔不显影，真腔血流通畅，无严重并发症。对疑有或存在明确血栓者，则先行动脉置管溶栓治疗（尿激酶30万U加入100ml生理盐水，以50ml/h速率经导管泵控滴入，1次/12 h），24～48 h后复查造影。

1.3 术后处理及随访

术后患者均接受皮下注射4 100 U低分子肝素3 d，口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）3个月，维持阿司匹林（100mg/d）治疗不少于1年。若患者伴有高血压病，则继续治疗。通过电话询问和定期门诊复查CTA方式随访患者，临床治愈标准为腹痛消失无复发，CTA显示支架内血流通畅，血管管腔无狭窄，假腔无扩大。

2 结果

2.1 SAD影像学特点

21例患者CTA和DSA检查显示，SAD直接征象包括真假腔形成（19例）、内膜片（19例）、内膜破口征（16例）及假腔血栓形成（3例），间接征象包括病变血管不均匀增粗（19例）、周围脂肪浸润（6例）、肠道缺血征（4例）、分支血管伴有血栓（3例）等；随病程变化可有不同影像学形态，表现为血管管腔不均匀增粗、周围脂肪浸润、夹层体积增大呈乳头样突起或瘤样、囊袋样扩张（图1），值得临床上高度注意；夹层平均长度为（36.8±21.2）mm（10.7～118.7mm），SMA或CA开口至夹层起始部间平均距离在（20.8± 11.5）mm（5.0～64.4mm），受累血管真腔受压狭窄程度平均为73.5%（40%～100%）。

图1 CA夹层体积增大影像学形态

2.2 临床效果和随访结果

5例保守治疗患者中3例系破裂口与假腔均较小，1例肠系膜下动脉与SMA存在良好代偿，1例真、假腔均参与远端肠管供血。16例ESP治疗患者术中支架准确释放，假腔不显影，真腔血流通畅，技术成功率为100%。围手术期均无严重并发症。术中4例覆膜支架覆盖了靶动脉1、2支分支血管，但术后均未发生肠坏死、肝功能衰竭及脾梗死，术后造影显示靶血管开通良好，假腔几乎完全闭塞。2例SMA夹层患者存在肠坏死、严重缺血症状伴有血便，经会诊后先行ESP治疗恢复主干真腔血流，再转行开腹探查及部分肠切除术。2例首次分别误诊为SMA血栓形成和CA、SA血栓形成患者接受置管溶栓联合ESP治疗（图2）。

21例患者随访时间为2～74个月，平均19.1个月。5例保守治疗患者中1例CA夹层患者于3个月后再发腹痛，CTA检查证实肝动脉完全闭塞，给予抗凝治疗后症状缓解。16例ESP治疗患者腹部疼痛及便血症状明显缓解或消失，CTA显示支架内血流通畅，位置良好，无管腔狭窄及血栓形成（图3），其中2例ESP联合肠切除患者均顺利出院，恢复正常饮食，分别随访13个月和4个月无腹痛复发；1例SMA夹层患者ESP术后3个月因脑卒中死亡。

3 讨论

3.1 SAD流行病学

文献报道［10-12］显示，SAD危险因素包括动脉粥样硬化（32%）、动脉中膜囊性坏死（24%）、创伤（22%）、真菌感染（10%）、腹腔炎症、结缔组织病、妊娠、肌纤维发育不良和先天发育不良（如Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征）等。本组患者中仅3例（14.3%）伴有心脑血管疾病，1例病理诊断为Ehlers-Danlos综合征；高血压及吸烟概率分别为42.1%和63.2%，这些因素是否与SAD发生明确相关，尚待进一步研究。文献报道SAD可发生于腹腔脏器血管及分支，其中以SMA占多数，而CA受累比较罕见［13-15］。本组病例中SMA夹层仍占多数（15例，71.4%），而CA夹层却占到23.8%（5例）。从性别与年龄结构看，本组男性占96.8%，发病平均年龄42岁，与Sparks等［16］29例报道结果接近。

图2 置管溶栓联合ESP治疗过程

图3 ESP术后影像学随访结果

3.2 SAD影像学特征

首例SAD发现于尸检报告［17］。临床上一直认为SAD是罕见病，近年随着医学影像设备和技术的发展，尤其是CT更多地用于急腹症诊断，其检出率已得到明显提高［18-20］。本组21例患者术前均接受增强CT检查，其中19例经CTA即得到诊断，另2例因无动脉夹层影像学特征曾首诊为动脉血栓形成，在溶栓治疗期间和随诊复查中才得以明确诊断并得到ESP及时治疗。回顾相关文献并结合本组患者影像学资料，SAD直接影像学特征包括内膜片、内膜破口、真假双腔，间接征象为附壁血栓形成、壁间血肿、管腔增粗、周围脂肪浸润、肠缺血征等；对一些特殊病例，只能显示动脉主干闭塞，未见明显破口及内膜片，初步诊断易误为动脉栓塞或血栓形成；一旦发现患者内脏动脉管腔变粗、不明原因附壁血栓形成或管腔偏心性狭窄，应警惕SAD形成可能。本组患者中有1例初诊为SMA血栓形成，首次造影和置管溶栓第2天造影复查时均显示SMA近端细小乳头样突起，当时误以为血管分支，第4天造影复查时显示为夹层，遂进一步行ESP治疗。另外，血管管腔不均匀增粗和周围脂肪浸润可能是SAD早期非特异征象，应引起临床高度重视，密切随诊复查。本组中有1例在发病初期CTA显示CA局部管腔不规则增粗、周围脂肪浸润，2周后复查时发现夹层增大，呈瘤样扩张，遂及时行ESP治疗。

CTA检查快速、可靠及无创，多用于术前检查。通过对直接征象和间接征象的识别，绝大多数SAD可以得到确诊。若进一步评价SAD范围、血流动力学变化、内膜撕裂点、靶动脉直径及周围重要分支血管情况，尤其是针对复杂、不典型SAD时，选择性及非选择性DSA造影则更具有优势。另外，及时进行影像学复查对SAD观察与检出很有必要。

3.3 ESP治疗与外科手术

Leung等［21］于2000年首次报道采用ESP方法治疗经保守治疗失败的SAD患者。随后一些报道也肯定了选择ESP治疗SAD的可行性和有效性［22-23］。更有研究者提议将ESP作为临床治疗SAD的主要手段［24-25］。

结合腔内介入治疗的微创特点和近中期疗效，我们认为ESP是治疗SAD有效的首选方法。本组4例CA夹层患者分别植入1枚裸支架和3枚覆膜支架，11例SMA夹层患者分别植入5枚裸支架（1例采用双支架重叠技术）和8枚覆膜支架，1例SA夹层患者植入1枚覆膜支架，均获得技术成功和满意的临床效果。在支架选择上，我们倾向采用覆膜支架。理论上，覆膜支架对夹层的封堵或隔绝应是首选，本组11例患者中成功植入12枚覆膜支架，结果表明其封堵效果良好，即使有封闭动脉病变周围1～2支血管侧支，仍未发生远端器官坏死。植入覆膜支架存在输送系统直径大、需要特定导引导管辅助等问题，但我们的经验是，在无导引导管指示情况下选择合适的透视角度及骨性标识，同样可以达到支架准确定位与释放的目的。Yun等［26］报道1例采用裸支架治疗SMA夹层17个月后出现闭塞病例；Kim等［27］报道1例采用Wallstent裸支架治疗SMA夹层4个月后出现动脉瘤样假腔扩张，再次植入1枚Smart裸支架。本组接受ESP治疗患者随访时间最长26个月，未出现支架再狭窄和假腔扩大情况，可能与我们多选用覆膜支架有关。此外在无合适覆膜支架时，可考虑双裸支架重叠技术密封夹层破口［28］。当然，本组患者还需要更长时间随访观察。

文献报道外科手术治疗SAD方式有单纯结扎术、单纯肠切除术、主动脉-内脏动脉旁路术、内脏动脉重建术、血栓切除术等。与血管腔内治疗相比，外科手术治疗SAD创伤大、风险高、手术难度大，近10年开放手术相关报道仅4例［29-31］。若SAD患者疑有或已存在肠坏死，应给予腔内治疗结合开腹肠切除术治疗，既可尽快重建受累血管主干真腔血流，避免肠管坏死扩大与加重，也能有效避免在可能感染的腹腔内使用人工血管或补片［32］。

由于SAD较少见，本研究局限于回顾性研究，样本量小；部分患者依从性较差，影像学随访资料如CTA资料有所缺失。

总之，症状性SAD虽少见，但其直接或潜在危害性极大，必须进行早期诊断、早期处理。CTA检查能确诊大多数病例，但要注意其不典型表现，避免误诊。介入治疗症状性SAD是一种微创、安全有效的方法，治疗病例数和疗效还有待积累和随访观察。

［1］Takayama T,Miyata T,Shirakawa M,et al.Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries［J］.JVasc Surg,2008,48: 329-333.

［2］Glehen O,Feugier P,Aleksic Y,et al.Spontaneous dissection of the celiac artery［J］.Ann Vasc Surg,2001,15:687-692.

［3］许永乐，熊 江，郭 伟，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略［J］.介入放射学杂志，2010，19：694-697.

［4］Ozturk TC,Yaylaci S,Yesil O,et al.Spontaneous isolated celiac artery dissection［J］.JRes Med Sci,2011,16:699-702.

［5］Takach TJ,Madjarov JM,Holleman JH,et al.Spontaneous splanchnic dissection:Application and timing of therapeutic options［J］.JVasc Surg,2009,50:557-563.

［6］陈则君，孟宪平，王伯元.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层治疗进展［J］.介入放射学杂志，2012，21：696-699.

［7］Lim EH,Jung SW,Lee SH,et al.Endovascularmanagement for isolated spontaneous dissection of the superiormesenteric artery: report of two cases and literature review［J］.JVasc Interv Radiol, 2011,22:1206-1211.

［8］Jibiki M,Inoue Y,Kudo T.Conservative treatment for isolated superior mesenteric artery dissection［J］.Surg Today,2013,43: 260-263.

［9］Vaidya S,Dighe M.Spontaneous celiac artery dissection and its management［J］.JRadiol Case Rep,2010,4:30-33.

［10］Park YJ,Park KB,Kim DI,et al.Natural history of spontaneous isolated superiormesenteric artery dissection derived from followup after conservative treatment［J］.JVasc Surg,2011,54:1727-1733.

［11］Casella IB,Bosch MA,Sousa WO Jr.Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:case report［J］.J Vasc Surg,2008,47: 197-200.

［12］Ozaki N,Wakita N,Yamada A,et al.Spontaneous dissection of the splanchnic arteries［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010, 10:656-658.

［13］Casella IB,Bosch MA,Sousa J.Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:Case report［J］.JVasc Surg,2008,47:197-200.

［14］Solis MM,Ranval TJ,McFarland DR,et al.Surgical treatment of superiormesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression［J］.Ann Vasc Surg,1993,7:457-462.

［15］Allen RC,Martin GH,Rees CR,et al.Mesenteric angioplasty in the treatmentof chronic intestinal ischemia［J］.JVasc Surg,1996, 24:415-421.

［16］Sparks SR,Vasquez JC,Bergan JJ,et al.Failure of nonoperative management of isolated superiormesenteric artery dissection［J］. Ann Vasc Surg,2000,14:105-109.

［17］Bauersfeld SR.Dissecting aneurysm of the aorta；a presentation of 15 cases and a review of the recent literature［J］.Ann Intern Med,1947,26:873-889.

［18］Verde F,Bleich KB,Oshmyansky A,et al.Isolated celiac and superior mesenteric artery dissection identified with MDCT: imaging findings and clinical course［J］.JComput Assist Tomogr, 2012,36:539-545.

［19］D’Ambrosio N,Friedman B,Siegel D,et al.Spontaneous isolated dissection of the celiac artery:CT findings in adults［J］.AJR Am JRoentgenol,2007,188:W506-W511.

［20］Jung SC,Lee W,Park EA,et al.Spontaneous dissection of the splanchnic arteries:CT findings,treatment,and outcome［J］.AJR Am JRoentgenol,2013,200:219-225.

［21］Leung DA,Schneider E,Kubik-Huch R,et al.Acutemesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:treatment by percutaneous stent placement［J］.Eur Radiol,2000,10:1916-1919.

［22］Pang P,Jiang Z,Huang M,et al.Value of endovascular stent placement for symptomatic spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection［J］.Eur JRadiol,2013,82:490-496.

［23］Chu SY,Hsu MY,Chen CM,et al.Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery［J］.Clin Radiol,2012,67:32-37.

［24］Min SI,Yoon KC,Min SK,et al.Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superiormesenteric artery［J］.JVasc Surg,2011,54:461-466.

［25］Zhang XC,Sun Y,Chen ZL,et al.Therapeutic regimen options for isolated superior mesenteric artery dissection［J］. Vasc Endovascular Surg,2012,46:277-282.

［26］Yun WS,Kim YW,Park KB,et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection［J］.Eur JVasc Endovasc Surg,2009,37:572-577.

［27］Kim JH,Roh BS,Lee YH,et al.Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery:percutaneous stent placement in two patients［J］.Korean JRadiol,2004,5:134-138.

［28］任建庄，张萌帆，张 凯，等.Wallstent双支架重叠技术治疗复杂内脏动脉瘤五例［J］.介入放射学杂志，2014，23：1036-1040.

［29］陈跃鑫，刘昌伟，刘 暴.孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃分析［J］.中华医学杂志，2008，88：3345-3348.

［30］Oda T,Ono H,Muranaka H,et al.The right gastroepiploic artery as an alternative inflow source in acutemesenteric ischemia［J］.J Vasc Surg,2005,41:1061-1064.

［31］Picquet J,Abilez O,Pénard J,et al.Superficial femoral artery transposition repair for isolated superior mesenteric artery dissection［J］.JVasc Surg,2005,42:788-791.

［32］Morris JT,Guerriero J,Sage JG,et al.Three isolated superior mesenteric artery dissections:Update of previous case reports, diagnostics,and treatmentoptions［J］.JVasc Surg,2008,47:649-653.

Symptomatic sp lanchnic artery dissection：imaging diagnosis and interventional treatment

LIU Dawei，ZHANG Xi-tong，HAN Xiang-jun，LIANG Song-nian.Departmentof Interventional Vascular Surgery，Chengde Municipal Central Hospital，Chengde，Hebei Province 067000，China

ZHANG Xi-tong，E-mail：zxtjr@sina.com

ObjectiveTo summarize the experience in the diagnosis and treatment of symptomatic splanchnic artery dissection.MethodsA total of 21 patients with symptomatic splanchnic artery dissection，who were admitted to the Affiliated First Hospital of China Medical University during the period from June 2006 to March 2014，were included in this study.Combined with the literature，the clinical data，including the diagnosis and treatment，were analyzed.ResultsContrast-enhanced abdominal CT and CT angiography revealed superior mesenteric artery dissection in 15 cases，celiac artery dissection in 5 cases and splenic artery dissection in one case.Conservative therapy was employed in 5 patients；among them one was complicated with hepatic artery thrombosis.Of the 16 patients who received endovascular stent placement，additional intestinal resection was performed in 2 and transcatheter thrombolysis treatment in other 2.No procedure-related severe complications occurred in perioperative period.All the patientswere followed up for 2-74 months（mean of 19.1 months）.In patientswho received endovascular stent placement，the abdominal pain and the bloody stool were relieved or disappeared，and no abdominal pain recurred.CT angiography showed that in-stentblood flow was fluent，the stentwas in good position，and neither stenosis nor thrombosis was observed.One patient with superior mesenteric artery dissection died of stroke three months after the treatment.ConclusionIt is very important to make early diagnosis and to adopt early treatment for symptomatic splanchnic artery dissection.CT angiography can confirm the diagnosis in most cases，but attention should be paid to some atypical manifestations.For the treatment of splanchnic artery dissection，endovascular stent placement ismini-invasive，safe and reliable.（JIntervent Radiol，2015，24：582-587）

symptomatic splanchnic artery dissection；imaging feature；endovascular stent placement

R692.5

A

1008-794X（2015）-07-0582-06

2014-12-01）

（本文编辑：边 佶）

10.3969／j.issn.1008-794X.2015.07.006

067000河北省承德市中心医院介入血管外科（刘大伟）；沈阳中国医科大学附属第一医院介入放射科（张曦彤、韩向军、梁松年）

张曦彤E-mail：zxtjr＠sina.com