股骨干骨折术后内固定失效原因分析

史 明

（南宁市中医医院，广西 南宁 530001）

股骨干骨折的内固定手术方式主要有钢板固定和髓内钉固定，两种内固定方式各有优势，临床应用均较为广泛。随着各级医院间学术交流的进一步加强，创伤骨科的手术在各级医院广泛开展，但由于诊疗技术的良莠不齐，随之而来的各种并发症也愈来愈多，比如股骨干骨折术后内固定失效，给患者带来了额外的痛苦，也给临床医生增加了进一步的治疗难度。现对我院2008年7月至2015年1月收治的9例股骨干骨折术后内固定失效的病例资料进行回顾分析，总结内固定失效的原因及防治方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组9例患者原诊均为股骨干骨折，其中男性7例，女性2例；年龄25~56岁，平均41.6岁。骨折部位：上段2例，中段3例，下段4例。骨折类型（AO分型）：A2型1例，B1型2例，B3型1例，C1型2例，C3型3例。内固定方式：钢板固定8例，髓内针固定1例。9例患者在首次手术后0.5～9个月出现内固定失效，其中6例钢板断裂，1例髓内针弯曲，1例螺钉松脱，1例钢板弯曲。

1.2 治疗方法 9例内固定失效的病例除1例拒绝接受进一步的外科治疗外，其余均进行了二次手术。其中4例采用交锁髓内钉固定，其余4例采用钢板固定，术中予以取出原已失效的内固定，重新二次固定并植入自体骨。

2 结 果

接受二次手术的8例患者中有1例出现骨延迟愈合，其余患者均顺利骨性愈合。

3 讨 论

股骨干骨折手术内固定的目的是恢复股骨干骨折断端的良好对位，并有效地固定骨折断端，为骨折愈合提供稳定的内环境和力学支撑。内固定失效是骨折内固定术术后并发症之一，综合分析，结合本组病例特点，总结股骨干骨折术后内固定失效原因如下。

3.1 内固定使用及治疗原则把握不当 AO骨折治疗原则包括骨折的解剖复位、骨折端间的加压、坚强内固定、无创技术、早期无痛性功能锻炼［1］。AO原则长期以来作为骨折治疗的经典法则，它追求骨折无骨痂性一期愈合，但是为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重破坏骨的血运为代价，无创操作实际上是不可能的。因此，为了尽量降低对血运的不良影响，迫使术者在满足骨折部位稳定的情况下，尽可能选短的钢板，在权衡二者的平衡中，必然存在着两种可能的风险，即骨愈合不良（或骨不连）及内固定失效。本组1例患者左股骨干中段骨折选用钢板固定，术中骨折复位后对位对线良好，但钢板稍偏短，术后3个月下床时，出现异响及剧痛，拍片提示内固定失效并再发骨折，二次手术时取出钢板，改予交锁髓内钉固定并植入自体髂骨，二次手术后骨折顺利愈合（见图1）。

图1 a 左股骨干中段骨折 b 首次切开复位钢板内固定术后 c 3个月后内固定失效正位X线片d 3个月后内固定失效侧位X线片 e 二次手术改为髓内钉固定

骨折生物学内固定（bio-logical osteosynthesis，BO）原则：充分重视局部软组织的血运，固定坚强而无加压，形成骨的二期愈合。BO理念主要强调远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，对必须复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部等。这一理念的兴起，导致了锁定钢板的出现和微创技术的广泛应用［2］。锁定钢板由于螺钉与钢板之间存在角度稳定界面，放置钢板时可以完全不与骨发生接触，所以它们在生物力学角度被看作是内固定支架，在股骨干骨折的治疗中被用作桥接钢板时，由于过于坚强的钢板或过多螺钉固定导致的坚强结构易导致骨不连和钢板断裂，因此锁定钢板必须更长，螺钉更少，以减少应力的集中，减少内固定物的劳损［3］。本组1例患者右股骨干下段骨折，选用锁定钢板固定，术中骨折复位后位线良好，但钢板偏短，而且螺钉密集，术后3个月扶拐行走时出现疼痛及肿胀加重，拍片提示内固定断裂，二次手术时取出钢板，更换为更长的钢板固定并除去骨折端过密的螺钉，同时植入自体髂骨，二次手术后骨顺利愈合（见图2）。

3.2 手术操作不规范 股骨干骨折多为遭受巨大暴力所致，因此粉碎性骨折较为常见，多伴有严重的软组织损伤，如果一味地追求手术中骨折的解剖复位，为获得“完美”的术后X线片，使得术中软组织及骨膜剥离太多，极易使骨折端的血液供应遭到破坏，从而出现骨折延迟愈合或不愈合，此时，内固定物负荷超出其范围，极易出现钢板螺钉疲劳断裂，导致内固定失效。本组1例左股骨干上段粉碎性骨折，术者为追求骨折块的绝对解剖复位，在术中将部分骨折块游离后再复位，人为造成了死骨，逐渐出现内侧缺损并失去支撑，使得放置在外侧的钢板的应力明显加大，虽然在术后3个月仍未负重行走，但患肢轻度屈髋内旋后仍出现内固定断裂，二次手术时取出钢板，更换交锁髓内钉固定，同时植入自体髂骨，二次手术后骨顺利愈合（见图3）。

图2 a 右股骨干下段骨折首次切开复位钢板内固定术后正侧位X线片 b 3个月后内固定断裂正侧位X线片c 二次手术更改内固定术后正侧位X线片

图3 a 左股骨干上段骨折 b 首次切开复位钢板内固定术后c 3个月后内固定断裂 d 二次手术更改为髓内钉固定

3.3 术后不恰当负重 恢复肢体功能是骨折治疗的终极目的。所以，尽早功能锻炼是股骨干骨折内固定手术治疗的目的之一，但此时的功能锻炼应在安全、无痛、有效的前提下进行。目前绝大多数学者主张，对于股骨干骨折内固定术后的患者，均应在麻醉未恢复前或留置术后止痛泵时间内即开始进行有限度的渐进的活动［4］，主要以持续被动活动（continuous passive motion，CPM）为主，而后随着时间的推移及视整体康复情况，循序渐进地开展功能锻炼，尽可能早地恢复髋膝关节及下肢的功能。而如何把握锻炼的尺度及选择合理的锻炼方法，则需要临床医生的正确指导，否则，也可能出现不良后果。本组2例患者骨折愈合前即完全负重行走，导致髓内针弯曲断裂1例，钢板弯曲1例。其中髓内针断裂者拒绝二次手术，最终导致骨折畸形愈合，钢板弯曲者二次手术后，给予正确指导，愈合良好（见图4）。

图4 a 左股骨干骨折术后髓内针断裂 b 左股骨干骨折首次切开复位钢板内固定术后 c 2个月后钢板弯曲变形

3.4 骨折本身的因素 骨缺损、骨质疏松、骨的延迟愈合、骨不连及其它病理性因素等均可导致内固定失效［5-6］。当患者存在这些导致内固定失效的可能因素时，要进行有效的预防，比如一期植骨，抗骨质疏松治疗，避免过度锻炼，避免过早负重，缩短复查随诊周期等。加强对患者的健康宣教和随诊要求，及时观察骨折的愈合进程，可以有效预防内固定失效，减少二次手术的几率。

［1］王沛.AO技术及相关问题［J］.中华骨科杂志，2000，29（10）：629.

［2］Michael Wagner，刘璠，陶然，译.内固定支架——理念及LCP、LISS的临床应用［M］.5版.济南：山东科学技术出版社，2012：26-30.

［3］Smith W R，Ziran B H，Anglen J O，et al.Locking plates：tips and tricks［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（10）：2298-2307.

［4］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京：人民军医出版社，2005：378-381.

［5］王鹏建，梁戈，张世华，等.股骨干骨折内固定失败的原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（14）：949-951.

［6］安跃辉（美）.骨质疏松内固定［M］.天津：天津科学技术出版社，2007：97-101.