医嘱执行单的设计与应用

何小玲，王彩霞

(湖北荆州市长江大学附属第一人民医院 心内2区，湖北荆州434000)

医嘱执行单的设计与应用

何小玲，王彩霞

(湖北荆州市长江大学附属第一人民医院 心内2区，湖北荆州434000)

医嘱是护士对患者实施诊断和治疗措施的依据，具有法律效应［1］。正确执行医嘱是护理安全管理的一个重要环节，而护理缺陷大多发生在错误执行医嘱上［2］。在平时的护理工作中如静脉输液，口服药这类医嘱大家都极为重视，有专门的口服药卡和输液单，只要护士严格执行三查七对都不会出现差错事故。但对于各项小医嘱执行情况却不尽人意，偶有漏执行情况。为减少护理差错事故的发生，确保全病区患者医嘱执行到位，我们设计出一种医嘱执行单。现介绍如下。

1 内容与设计

医嘱执行单上方有日期，眉栏设有患者床号、姓名、护理级别、病危、病重、饮食、核对护士签名、执行护士签名等。还包括一些特殊的治疗和护理，几小时监测一次血压、是否计24h出入量、尿量、怎样监测血糖、皮下注射、膀胱冲洗、尿道口护理、雾化吸入、心包抽液等，将以上内容输入Microsoft Excel工作表，用A4纸打印，每日打印前后核对医嘱，见表1。

2 使用方法

护士在处理医嘱时，将患者需要执行的医嘱在医嘱执行单相应项目栏内划“√或文字说明，根据医嘱执行单上的内容执行，各班护士可以毫无遗漏的、准确的、准时的执行到位，执行相应的医嘱后，执行护士应在执行栏内签名，以便备查。

3 优点

新的医嘱执行单一目了然，能在最短的时间内了解全病区患者的治疗和护理情况，简单，实用性强，便于核查，确保了全病区患者各项医嘱按时执行，有效防止护理缺陷及差错事故的发生，并可提供法律依据。执行单保存6月，提供了最原始的、客观的、完整的文件书写资料，为护理人员保护自身的合法权益提供了证据。

表1 医嘱执行单

4 讨论

以往护士在执行医嘱时，要翻看患者病历、护理级别单、血压、血糖、计出入量及小的护理和治疗单，如果不是同一班次护士在执行医嘱时，很容易重复或漏执行，翻看病历浪费时间，同时低年资护士、轮转护士对科室专科护理知识欠缺，在执行医嘱时很容易漏执行，错执行。本科自2012年10月开始使用新的医嘱执行单后，全病区患者的医嘱执行到位，达到了最佳治疗和护理效果，有效防止护理缺陷和差错事故的发生，大大提高了患者的满意率。

［1］李树贞.现代护理学［M］.北京:人民军医出版社，2003:173.

［2］黄爱珠.护理人员对安全管理认识的调查分析［J］.中华护理杂志，2004，39(3):195.

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1002－2376(2015)07－0191－02

2015－05－07