灾后孤儿创伤后应激障碍的发生发展及其认知神经机制*

张兴利 李晓燕,3 柳铭心,2 施建农,3,4 刘正奎

(1中国科学院心理研究所行为科学重点实验室, 北京100101) (2北京教育学院朝阳分院, 北京100026)(3中国科学院大学, 北京100049) (4 Department of Learning and Philosophy, Aalborg University, Denmark)

1 问题提出

我国是灾害多发的国家。1908年至2008年的100年间, 世界上死亡人数最多的十大重大自然灾难中, 我国占有4起(Udomratn, 2008)。自2008年以来, 我国重大的自然灾害就达八起。5·12地震灾害留下了上千名孤儿。另外, 2005年的一份调查报告显示, 我国由于父母意外事故、病故等造成的孤儿人数超过57万人(陈雪峰, 王日出, 刘正奎, 2009)。这些儿童的心理发展状况令人担忧。

重大自然灾害的突发性、不可预料性、严重破坏性和造成的重大伤亡性, 不仅给遇难者的家属和亲人造成严重的心理创伤, 也给灾区乃至全国人民带来消极影响。如地震的突发性和毁灭性,造成巨大的财产和人员伤亡, 幸存者经历可怕的灾难场面, 可能受伤, 可能失去亲人, 继而可能遭受心理创伤(Galea, Nandi, & Vlahov, 2005)。纵观灾难等创伤事件后的心理研究, 很多都表明灾难等创伤事件对人们心理及行为产生消极影响,如认知发生偏差(Bower & Sivers, 1998)、产生心理压力(Livanou et al., 2005)、罹患抑郁、焦虑乃至严重的创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD) (Hsu, Chong, Yang, & Yen, 2002)。

对于经历创伤性事件的儿童和青少年而言,创伤后应激障碍、焦虑和抑郁是最普遍的三大临床问题, 并且还会有共病的可能性(Caffo &Belaise, 2003)。这是由于儿童缺乏较强的认知能力及自我调节能力, 心理防御能力低, 对创伤具有较强的易感性, 往往对突发性与破坏性的灾难事件的心理反应更加剧烈, 更容易出现一些应激反应, 因而成为灾后发生创伤后应激障碍的高危人群(Wickrama & Kaspar, 2007; Yorbik, Akbiyik,Kirmizigul, & Söhmen, 2004)。

不同年龄阶段的儿童和青少年经历灾害后的心理和行为反应不同。儿童PTSD患者症状与成年人不同, 因此, 其临床表现与诊断存在差异。儿童的创伤性再体验症状可表现为梦魇, 反复再扮演创伤性事件, 玩与创伤有关的主题游戏, 面临相关的提示时情绪激动或悲伤等; 回避症状在儿童身上常表现为分离性焦虑、黏人、不愿意离开父母; 高度警觉症状在儿童身上常表现为过度的惊跳反应、高度的警惕、注意障碍、易激惹或暴怒、难以入睡等。而且不同年龄段的儿童其PTSD的表现也可能不同(American Psychiatric Association,2000)。

不同受灾类型(如：教室没塌自身没有受伤型、目睹老师或同学伤亡型、父母或家人死亡型、自身受伤致残型)的儿童和青少年的反应则差异更大(扶长青, 张大均, 2008)。对于那些在地震中失去父母而成为孤儿的儿童而言, 他们不仅经受了地震的恐怖场面, 忍受巨大的惊吓, 还要承受失去父母的巨大悲痛, 甚至可能从此要过颠沛流离的生活, 双重的伤害无疑对其心理产生更大的影响。对唐山地震中的孤儿研究显示, 孤儿在遭受心理创伤之后的心理问题较多, 表现为焦虑抑郁、躯体化、敌对、恐惧、疲劳感、愤怒等心理和行为问题都显著高于同样经历地震的非孤儿(张本等, 2000)。这些孤儿在22年后创伤后应激障碍的发生率仍高达23% (张本等, 2008)。在前期的研究中发现, 震后孤儿罹患PTSD的可能性大于震后非孤儿(33.93%、22.22%), 且差异显著, 震后孤儿经常会有再度体验创伤或产生回避行为。灾后心理应激反应程度越高的个体, 自我意识越差, 罹患PTSD的可能性得分与自我意识量表存在显著相关(朱明婧等, 2010; 汪艳等, 2009)。同样,对所选样本而言, 一年后的PTSD阳性检出率没有显著降低, 说明PTSD的影响将长期存在; 另有部分被试一年后由PTSD阴性转为阳性, 提示PTSD的潜伏期存在个体差异(柳铭心, 汪艳, 张兴利, 朱明婧, 施建农, 2010), 这就需要展开追踪研究来探查PTSD的变化。

以上研究表明地震所导致的孤儿心理问题较多, 并且是罹患PTSD的高危群体, 因此有必要在创伤性事件后及时对孤儿进行筛查, 并对易于患创伤后应激障碍的个体进行心理干预, 最大限度地减少创伤所造成的心理伤害。PTSD是一种多种因素导致的精神障碍, 最开始由高强度的应激源引发, 然后由很多认知和环境内外因素相互作用而保持。因此, 对儿童和青少年PTSD的测量必须考虑发展因素和社会情境因素。相对于其他儿童, 孤儿的家庭功能和依恋关系受损, 其PTSD发生发展存在自身的特点, 然而就目前能查阅到的文献来看, 国内外专门涉及到灾后孤儿的心理行为研究非常少。这就提示我们探索灾后孤儿心理与行为发展特点迫在眉睫。我们急需了解不同受灾程度、灾后不同时间点、不同的文化背景孤儿的心理行为特点, 这样才能为国家制定宏观决策提供有力的理论依据, 也才能为心理援助及其效果评估提供科学依据。因此需要对孤儿进行PTSD的筛查和诊断, 并采用序列研究对不同灾害地区的孤儿进行长期PTSD的流行病学的追踪调查。这样不但能够及时为心理健康促进提供指导, 还能考察干预方式的有效性, 以及PTSD不同潜伏期儿童的特点, 从而揭示创伤后不同阶段不同个体PTSD的发生发展过程及其影响因素。

灾后心理创伤往往表现出不同于其它心理疾病的症状和认知功能特点, 并且会明显地影响机体的心理神经免疫系统。在以成人为被试的研究中发现, PTSD患者表现出很多的认知缺陷, 包括较慢的认知加工速度、较差的推理能力(Twamley et al., 2009), 注意缺陷、记忆障碍和执行功能受损等(Hart et al., 2008)。标准化神经心理学中的动物实验研究结果表明, 急性或慢性应激、高剂量可的松可以导致海马神经元萎缩并伴有记忆缺陷(Golier & Yehuda, 2002)。事实上, PTSD的许多症状都直接或间接地与注意、记忆等认知功能相关。如注意集中困难就是PTSD高度警觉症状的诊断标准之一, 而执行功能中的抑制困难则是PTSD闯入维度的一个特点。Pynoos等(1993)的研究表明创伤程度和出现PTSD症状的可能性线性相关(Pynoos et al., 1993)。孤儿亲历双重重大创伤, 因此, 他们的PTSD症状可能会显著高于常态儿童,进而损伤到他们的认知功能。同时, 灾后孤儿作为发展中的儿童, 其注意与记忆等认知功能也在不断地发展, 那么在亲历双重重大创伤后, 他们中的PTSD患者的认知功能如何, 神经机制如何呢？这在国内外的研究中都还没有涉及。随着研究技术和研究手段的不断进步, 为解决以上的科学问题提供了可能, 如眼动技术具有独特的实时记录时间、空间信息的优势, 认知神经科学的技术方法可以考察行为数据之后隐藏的神经机制问题。

综上所述, 开展灾后孤儿PTSD发生发展及其机制的科学研究具有必要性和紧迫性。

2 研究构想

本研究将围绕“亲历重大双重创伤后, 灾后孤儿PTSD发生发展及其认知机制”的科学问题展开系统研究。研究可以将这一问题分解为以下几个方面：(1)通过横断与纵向追踪研究相结合, 描述灾后孤儿心理创伤发生、发展、变化的轨迹和时程特点; (2)对灾后孤儿PTSD的流行病学进行调查, 展开横断对比研究, 考察灾后孤儿心理认知发展特点, 并通过结构方程模型, 揭示灾后孤儿心理创伤发生发展的认知机制; (3)以眼动技术及脑电技术深入探查PTSD孤儿的认知神经机制,展开比较研究, 考察PTSD孤儿的认知神经机制。

2.1 灾后孤儿的创伤后应激障碍的发生发展特点的追踪研究

已有灾后儿童研究发现, 位于震中的儿童经历的地震破坏程度显著高于其它城市, 其客观经历和主观体验更为剧烈(Roussos et al., 2005)。因此, 在本研究中, 我们将考察：(1)不同受灾程度(轻灾区、重灾区)、不同年龄、不同性别的孤儿在灾后不同时间点的创伤后应激障碍(PTSD)的罹患率; (2)创伤性应激障碍与其他心理健康如焦虑、抑郁等问题的关系。

为了描述灾后孤儿心理创伤发生、发展、变化的轨迹和时程特点, 本研究采用横断与纵向追踪研究相结合的方法, 总体研究设计路线图见图1。

同时, 根据前期相关研究, 设计五个问题考察儿童的地震经历：是否被困、是否受伤、是否目睹亲人死亡、是否目睹他人死亡、是否有亲人死亡, 这些描述将作为自变量进行回归分析。根据已有灾后儿童的创伤后应激反应研究结果, 我们预期灾后孤儿的PTSD受到受灾程度、地震经历和年龄的影响：孤儿罹患PTSD的可能性远远大于正常儿童; 轻灾区孤儿PTSD小于重灾区;孤儿罹患PTSD的可能性与其年龄关系密切,PTSD症状随年龄的发展是非线性变换, 可能会在11～13岁有较大的上升。

图1 项目发展研究设计路线图

采用儿童事件影响量表修订版(Children’s Revised Impact of Event Scale, CRIES) (Zhang,Zhang, Wu, Zhu, & Dyregrov, 2011)对四川地震后孤儿进行追踪调查, 从而考察PTSD的发生发展特点, 具体如下：

被试取样：追踪2008年底考察的被试样本,即：(1) 5·12四川大地震孤儿; (2)经济、文化相当的非灾区的相匹配的孤儿; (3)四川相匹配的正常儿童。

数据收集时间点：2011年5月、2012年5月、2013年5月以及2014年5月展开追踪研究。

施测程序：调查以班级为单位采用团体施测,由心理学工作者担任主试, 统一调查方法和指导语。

数据分析：结合2008年底、2009年获得的数据进行比较、分析。PTSD罹患率采用卡方检验,PTSD症状采用方差分析; 并且深入分析在追踪的过程中PTSD高、低可能性转换(转阴、转阳)的数据, 为探查PTSD发生发展机制研究提供依据,也有望后期为心理援助效果评估提供理论依据。

2.2 灾后孤儿认知功能及其与PTSD的关系

儿童的认知功能和他们的学业以及将来的事业成就都有着极其密切的关系。通过对他们在震后的认知功能的考察, 及时发现问题, 从而更有效的帮助他们发展良好的认知功能(Bower & Sivers,1998; 赵冬梅, 申荷永, 刘志雅, 2006), 以便在当前学业和将来的工作中更好的发挥个人潜能。研究发现, 注意和记忆出现困难是PTSD关键特征(Weinstein, Staffelbach, & Biaggio, 2000)。本研究中将考察灾后不同年龄、性别的孤儿的注意、记忆、智力和创造力发展特点。

采用横断研究设计进行问卷调查和实验室认知实验, 考察不同年龄段孤儿的认知功能的发展特点及其与PTSD的关系研究。实验前要求儿童监护人和收养机构或学校负责领导签署书面知情同意书。

被试取样：(1) 5·12四川大地震孤儿; (2)经济、文化相当的非灾区的相匹配的孤儿; (3)四川相匹配的正常儿童。

测验材料：认知功能包括：瑞文标准智力测验(智力)、“A→X”连续作业任务(保持性注意)和视觉搜索任务(选择性注意)、工作记忆测验(记忆刷新、注意转换和抑制优势反应)。

施测程序：认知中的瑞文标准推理测验采用团体施测; 其它认知任务采用计算机化(刺激呈现,反应记录)的个别施测。

数据分析：结合同年度收集的PTSD数据, 采用多元方差分析和结构方程模型探讨与PTSD的关系。根据我们前期研究和已有的灾后儿童PTSD的研究, 我们预期注意维持和选择性注意、记忆广度和记忆刷新能显著地反向预测PTSD症状;而注意的虚报率(反映对非目标的抑制能力)能显著正向预测PTSD症状。

2.3 PTSD与非PTSD灾后孤儿认知功能的眼动特点

眼动记录技术是指利用眼动仪, 记录和分析人们在阅读、浏览图片和观看实景等视觉认知任务时的各项眼睛运动指标, 以揭示人们的心理加工过程和规律的一种研究方法。眼动反映了人脑的信息处理过程, 眼动模式的特点与大脑的信息处理活动有密切的关系(Rayner, Warren, Juhasz, &Liversedge, 2004)。眼动研究是动态认知过程研究中最为有效的即时研究方法。眼动记录技术的运用使很多视觉认知任务的实验室研究的科学性向前跨越了一大步：准确、客观、详细、实时地记录了个体在加工视觉刺激的时间、位置以及先后顺序, 能够真实地再现个体的加工行为。这是一种定性和定量相结合的方式(Rayner, 2009)。

眼动技术作为一种非侵入技术, 已经被广泛用于考察正常和异常群体的认知过程和神经基础的研究(Karatekin, 2007)。国外将眼动技术用于考察精神障碍个体的认知神经基础, 如ADHD(Karatekin, Bingham, & White, 2009; O’Driscoll et al., 2005), 孤独症(Minshew, Luna, & Sweeney, 1999),精神分裂症(Keedy, Ebens, Keshavan, & Sweeney,2006), 阅读障碍(Prado, Dubois, & Valdois, 2007),焦虑抑郁(Hardin, Schroth, Pine, & Ernst, 2007))等。至今, 该技术为研究者提供了更多研究认知和社会情感发展研究的可能性(Rommelse, Van der Stigchel, & Sergeant, 2008)。如在以ADHD个体为被试的研究中, 采用眼动技术获得最为一致的结果就是ADHD个体表现出较早的眼跳, 并且在反眼跳任务中出现更多的错误(Karatekin et al.,2009; O’Driscoll et al., 2005), 这就反映了抑制功能困难, 而这也是PTSD患者具有的症状(Beers &De Bellis, 2002; Wozniak et al., 1999); 同时, 抑郁青少年比健康青少年在反眼跳任务中表现出较差的反眼跳潜伏期, 表明反应抑制速度较差(Hardin et al., 2007)。因此, 我们推论, 眼动技术也能很好地运用于PTSD患者的认知功能研究。在本研究中, 我们将考察PTSD与非PTSD的灾后孤儿在注意、记忆任务中的眼动特征。

在本研究中, 将根据前面调查结果, 选取灾后PTSD和非PTSD孤儿, 考察两组被试在注意任务和记忆任务中的眼动特点。剔除有家庭精神病史的孤儿和视力或矫正视力不能达到正常水平的孤儿。实验前要求儿童监护人和收养机构或学校负责领导签署书面知情同意书。

施测程序：由研究组成员担任主试, 在安静的环境中个别施测, 采用Eyelink II眼动仪收集数据。

任务选择：反眼跳任务, 视觉搜索任务,0-back和1-back工作记忆任务。

考察指标：启动眼跳的潜伏期, 准确率, 注视时间, 瞳孔直径, 反应时的变异, 以及定性描述视觉搜索任务中的注视轨迹。

数据分析：采用多元方差分析。

2.4 P TSD与非PTSD灾后孤儿认知神经功能特点

在认知神经功能方面, 也有一些可以借鉴的研究结果。早在2004年国内就有研究者对58名军人PTSD患者和52名健康军人进行了一系列的认知神经科学的研究, 发现PTSD与听觉诱发电位、视觉诱发电位、脑干诱发电位及P300之间具有一定的相关性, 这些指标在一定程度上可以作为PTSD的诊断和治疗指标(甘景梨, 高存友, 杨代德, 张伟红, 杨春, 2005)。5·12汶川地震后, 四川大学华西医院于震后25天时对44名灾后PTSD患者进行了静息态扫描, 发现与正常对照组相比,PTSD患者的大脑前边缘系统和纹状体活动明显增强, 且边缘系统和纹状体之间的连接减弱, 表明汶川地震幸存者脑功能发生了改变(Lui et al.,2009)。中科院心理所对27名汶川地震幸存者的ERP研究发现其对事物的注意的敏感性也提高了(MMN波幅更大), 且对即将来临的刺激更加期待和焦虑(CNV波幅更大) (Ge, Wu, Sun, & Zhang,2011)。这与PTSD的高警觉症状相对应, 如在听到很小的响动也会做出比较大的反应, 会吓一跳等。以上研究都表明了, PTSD在人的大脑内部是有一定的生理基础的, 无论是大脑结构还是脑电波的异常变化, 都为PTSD的各个症状的诊断和治疗提供了认知神经科学的依据。本研究中将考察灾后孤儿在注意和记忆任务中的脑电变化。

本研究根据先前调查结果, 选取灾后PTSD和非PTSD孤儿, 考察两组被试在注意任务和记忆任务中的ERP特点。剔除有家庭精神病史的孤儿和视力或矫正视力不能达到正常水平的孤儿。实验前要求儿童监护人和收养机构或学校负责领导签署书面知情同意书。

施测程序：由研究组成员担任主试, 在安静的环境中个别施测。认知神经信号的采集采用Neuroscan脑电仪, SynAmps 2放大器, 记录64导联, 在线滤波0.05～100 Hz, 采样率500 Hz, 鼻尖为参考点。

任务选择：视觉搜索任务, Go/No-go任务,0-back和1-back工作记忆任务。

考察指标：P1、N1、N2、P3。

数据分析：采用多元方差分析。

3 预期成果与研究意义

本研究在选题上瞄准国际前沿, 以灾后孤儿这一特殊群体为研究对象, 考察“PTSD发生发展的认知神经机制”的科学问题。采用横断与纵向研究相结合的设计, 既可以在短时间内了解灾后孤儿创伤反应及心理行为发展的特点和整体的趋势,又能较为客观地揭示灾后孤儿创伤反应的影响因素。本研究在关键技术的选取上, 采用眼动和脑电技术深入考察PTSD认知神经机制, 尤其是基于已有文献分析大胆推论, 将眼动技术用于灾后孤儿PTSD发生发展的认知机制的考察中, 这在国内外都是第一次。眼动研究能很好考察灾后孤儿完成认知任务时的空间特点, 而脑电研究能很好地考察其时间进程特点, 两者结合可以相互印证和补充。

本研究的完成, 一方面能使我国的灾后孤儿心理行为研究进入国际前沿水平之外; 还能为国家宏观决策、为更有针对性地建立我国灾后儿童心理援助方案及实施提供依据。本研究通过横断研究与纵向研究相结合的设计, 系统探查灾后孤儿创伤反应发生发展的行为、认知和神经机制,获得不同时间、不同性别的灾后孤儿PTSD发生发展变化趋势图, 对今后的灾后孤儿安置及心理援助提出科学建议; 为有针对性地提供心理干预、制定心理干预的总体规划提供科学依据; 同时, 依托中科院心理研究所在灾区建立的心理援助站, 结合心理援助实践的第一手资料, 力争形成灾后孤儿心理评估和干预的关键指标和技术,及时运用于灾后心理援助工作, 对灾后孤儿心理援助提供理论指导和效果评估方案。

陈雪峰, 王日出, 刘正奎. (2009). 灾后心理援助的组织与实施.心理科学进展, 17(3), 499–504.

甘景梨, 高存友, 杨代德, 张伟红, 杨春. (2005). 军人创伤后应激障碍的P300及其与心身症状相关性的对照研究.四川精神卫生, 18(4), 391–393.

扶长青, 张大均. (2008). 儿童创伤后应激障碍研究现状.中国特殊教育,(9), 67–72.

朱明婧, 张兴利, 汪艳, 谭纪村, 石卉, 孙珊珊. (2010).汶川地震孤儿的创伤后应激障碍和自我意识.中国临床心理学杂志, 18(1), 73–75.

汪艳, 张兴利, 朱明婧, 谭纪村, 石卉, 孙姗姗. (2009).自尊在四川地震孤儿的同伴关系和心理健康之间的调节作用.心理科学进展, 17(3), 562–566.

柳铭心, 汪艳, 张兴利, 朱明婧, 施建农. (2010). 异地安置5·12汶川大地震孤儿的创伤后应激障碍评估.中国科学院研究生院学报, 27(5), 704–710.

张本, 王学义, 孙贺祥, 马文有, 徐广明, 于振剑, …李秀芝. (2000). 唐山大地震孤儿远期心身健康的调查研究.中国心理卫生杂志, 14(1), 17–19.

张本, 张凤阁, 王丽萍, 于振剑, 王长奇, 王思臣, …牛俊红. (2008). 30年后唐山地震所致孤儿创伤后应急障碍现患率调查.中国心理卫生杂志,22(6), 469–473

赵冬梅, 申荷永, 刘志雅. (2006). 创伤性分离症状及其认知研究.心理科学进展, 14(6), 895–900.

American PsychiatricAssociation. (2000).Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR®.American Psychiatric Pub.

Beers, S. R., & De Bellis, M. D. (2002). Neuropsychological function in children with maltreatment-related posttraumatic stress disorder.American Journal of Psychiatry, 159(3),483–486.

Bower, G. H., & Sivers, H. (1998). Cognitive impact of traumatic events.Development and Psychopathology,10(4), 625–653.

Caffo, E., & Belaise, C. (2003). Psychological aspects of traumatic injury in children and adolescents.Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12(3),493–535.

Galea, S., Nandi, A., & Vlahov, D. (2005). The epidemiology of post-traumatic stress disorder after disasters.Epidemiologic Reviews, 27(1), 78–91.

Ge, Y., Wu, J., Sun, X., & Zhang, K. (2011). Enhanced mismatch negativity in adolescents with posttraumatic stress disorder (PTSD).International Journal of Psychophysiology,79(2), 231–235.

Golier, J., & Yehuda, R. (2002). Neuropsychological processes in post-traumatic stress disorder.Psychiatric Clinics of North America, 25(2), 295–315.

Hardin, M. G., Schroth, E., Pine, D. S., & Ernst, M. (2007).Incentive-related modulation of cognitive control in healthy, anxious, and depressed adolescents: Development and psychopathology related differences.Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(5), 446–454.

Hart, J., Kimbrell, T., Fauver, P., Cherry, B., Pitcock, J.,Booe, L.,... Freeman, T. (2008). Cognitive dysfunctions associated with PTSD: Evidence from World War II prisoners of war.The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 20(3), 309–316.

Hsu, C.-C., Chong, M.-Y., Yang, P., & Yen, C.-F. (2002).Posttraumatic stress disorder among adolescent earthquake victims in Taiwan.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(7), 875–881.

Karatekin, C. (2007). Eye tracking studies of normative and atypical development.Developmental Review, 27(3),283–348.

Karatekin, C., Bingham, C., & White, T. (2009). Regulation of cognitive resources during an n-back task in youthonset psychosis and attention-deficit/hyperactivity disorder(ADHD).International Journal of Psychophysiology,73(3), 294–307.

Keedy, S. K., Ebens, C. L., Keshavan, M. S., & Sweeney, J.A. (2006). Functional magnetic resonance imaging studies of eye movements in first episode schizophrenia: Smooth pursuit, visually guided saccades and the oculomotor delayed response task.Psychiatry Research: Neuroimaging,146(3), 199–211.

Livanou, M., Kasvikis, Y., Başoğlu, M., Mytskidou, P.,Sotiropoulou, V., Spanea, E.,... Voutsa, N. (2005).Earthquake-related psychological distress and associated factors 4 years after the Parnitha earthquake in Greece.European Psychiatry, 20(2), 137–144.

Lui, S., Huang, X., Chen, L., Tang, H., Zhang, T., Li, X.,...Mechelli, A. (2009). High-field MRI reveals an acute impact on brain function in survivors of the magnitude 8.0 earthquake in China.Proceedings of the National Academy of Sciencesof the United States of America, 106(36), 15412–15417.

Minshew, N. J., Luna, B., & Sweeney, J. A. (1999).Oculomotor evidence for neocortical systems but not cerebellar dysfunction in autism.Neurology, 52(5), 917–917.

O’Driscoll, G. A., Dépatie, L., Holahan, A.-L. V., Savion-Lemieux, T., Barr, R. G., Jolicoeur, C., & Douglas, V. I.(2005). Executive functions and methylphenidate response in subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder.Biological Psychiatry, 57(11), 1452–1460.

Prado, C., Dubois, M., & Valdois, S. (2007). The eye movements of dyslexic children during reading and visual search: Impact of the visual attention span.Vision research,47(19), 2521–2530.

Pynoos, R. S., Goenjian, A., Tashjian, M., Karakashian, M.,Manjikian, R., Manoukian, G.,... Fairbanks, L. (1993).Post-traumatic stress reactions in children after the 1988 Armenian earthquake.The British Journal of Psychiatry,163(2), 239–247.

Rayner, K. (2009). Eye movements and attention in reading,scene perception, and visual search.The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 62(8), 1457–1506.

Rayner, K., Warren, T., Juhasz, B. J., & Liversedge, S. P.(2004). The effect of plausibility on eye movements in reading.Journal of Experimental Psychology: Learning,Memory, and Cognition, 30(6), 1290–1301.

Rommelse, N. N., Van der Stigchel, S., & Sergeant, J. A.(2008). A review on eye movement studies in childhood and adolescent psychiatry.Brain and Cognition, 68(3),391–414.

Roussos, A., Goenjian, A. K., Steinberg, A. M., Sotiropoulou,C., Kakaki, M., Kabakos, C.,... Manouras, V. (2005).Posttraumatic stress and depressive reactions among children and adolescents after the 1999 earthquake in Ano Liosia, Greece.American Journal of Psychiatry, 162(3),530–537.

Twamley, E. W., Allard, C. B., Thorp, S. R., Norman, S. B.,Hami Cissell, S., Hughes Berardi, K.,... Stein, M. (2009).Cognitive impairment and functioning in PTSD related to intimate partner violence.Journal of the International Neuropsychological Society, 15(6), 879–887.

Udomratn, P. (2008). Mental health and the psychosocial consequences of natural disasters in Asia.International Review of Psychiatry, 20(5), 441–444.

Weinstein, D., Staffelbach, D., & Biaggio, M. (2000).Attention-deficit hyperactivity disorder and posttraumatic stress disorder: Differential diagnosis in childhood sexual abuse.Clinical Psychology Review, 20(3), 359–378.

Wickrama, K., & Kaspar, V. (2007). Family context of mental health risk in Tsunami-exposed adolescents:Findings from a pilot study in Sri Lanka.Social Science &Medicine, 64(3), 713–723.

Wozniak, J., Crawford, M. H., Biederman, J., Faraone, S. V.,Spencer, T. J., Taylor, A., & Blier, H. K. (1999).Antecedents and complications of trauma in boys with ADHD: Findings from a longitudinal study.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,38(1), 48–55.

Yorbik, O., Akbiyik, D. I., Kirmizigul, P., & Söhmen, T.(2004). Post-traumatic stress disorder symptoms in children after the 1999 Marmara earthquake in Turkey.International Journal of Mental Health, 33(1), 46–58.

Zhang, N., Zhang, Y., Wu, K., Zhu, Z., & Dyregrov, A.(2011). Factor structure of the Children’s Revised Impact of Event Scale among children and adolescents who survived the 2008 Sichuan earthquake in China.Scandinavian Journal of Psychology, 52(3), 236–241.