关节镜下缝线“8”字缝合治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折28例分析

陈琼，任乐夫，张伟，邹澍，张彦

湖南省岳阳市第一人民医院关节骨科，湖南岳阳 414000

关节镜下缝线“8”字缝合治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折28例分析

陈琼，任乐夫，张伟，邹澍，张彦

湖南省岳阳市第一人民医院关节骨科，湖南岳阳 414000

目的探讨关节镜下对前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折应用不可吸收缝合线“8”字进行复位和内固定的疗效。方法该院2010年4月—2013年3月收治的56例前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折患者，随机行关节镜下应用双股MB66不可吸收缝合线对胫骨髁间嵴撕脱骨折区进行“8”字缝合捆绑，通过胫骨髁前置双隧道牵引复位，固定。结果术后X线片显示胫骨嵴撕脱骨折完全复位，56例均获随访，时间10～18个月，骨折完全愈合。术前Lysholm评分（71.4±9.6）分。术后Lysholm评分为（94.4±1.4）分。术前与术后评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜下应用MB66不可吸收缝合线“8”字固定治疗膝关节前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折，可以对移位的撕脱骨折很好地复位，早期功能锻炼，创伤小，操作方便，固定可靠，可避免二次手术减轻患者经济负担。

关节镜；胫骨；骨折；骨折固定术；缝线

随着车祸以及其它一些运动伤害的出现，对于前交叉韧带胫骨止点的患者也会很多。传统的治疗方法一般为石膏外固定和切开复位钢丝或螺钉固定。石膏外固定时间长，不能早期活动，导致后期关节僵硬。切开手术由于创伤大,处理关节内其他损伤困难，这对患者的康复治疗不利，也不能达到他治疗的理想效果。这些年，由于关节镜技术的一些发展，很多医务人员逐渐接触并掌握了关节镜技术的应用，主要目的就是避免撕脱性骨折的重复发生。为探讨关节镜下对前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折应用不可吸收缝合线“8”字进行复位和内固定的疗效。2010年4月—2013年3月,该院开始实施了一些有关关节镜的治疗方法，可以通过镜下MB66不可吸收缝线对56例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的患者进行8字缝合治疗,取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折这类患者该研究从2010年4月—2013年3月一共收集了56例,56例均完成术后至少1年随访,其中男40例，女16例，年龄在9～56岁，平均27岁。受伤原因：交通事故伤34例，体育运动伤16例，日常损伤6例。均为单侧损伤，其中左侧40例，右侧16例。按照Meyers-McKeever分型：II型14例，III型42例，合并半月板损伤24例。外伤致手术时间为4 d～2个月，平均20 d。患者术前均有膝关节肿痛，活动受限。

1.2手术方法

患者仰卧位，麻醉后止血带止血，经前外侧入路关节镜检清理关节腔内积血及凝血块，然后按顺序观察半月板及前交叉韧带损伤情况，半月板横韧带是否嵌压在骨折端，酌情处理关节内病变。观察撕脱骨块的大小以及移位程度，仔细清理前交叉韧带胫骨止点骨床和撕脱骨块间纤维组织，加深骨床约0.5 cm，并初步复位骨折块，了解复位位置及前交叉韧带张力情况。然后在前交叉韧带胫骨隧道导向器引导下用克氏针在骨折块前内、前外侧确定骨隧道的内口位置（把骨床看成一个钟表盘，隧道内口分别位于4:30和7:30位置的骨床缘），使两隧道外口间距约为1 cm，用直径为4.5mm的钻头沿导针方向打入建立骨隧道。将一个头部呈45°折弯的硬膜外穿刺针导管作为导线器，从前外侧入路插入，从前交叉韧带的外侧，经前交叉韧带后侧绕到前交叉韧带后内关节间隙，引出PDS线圈，通过线圈导入2根MB66不吸收缝线，引出膝前外侧口，体外分别“8”字打节后，用推线器推入关节内前交叉韧带前方，然后将2根细钢丝对折分别经两胫骨隧道引入关节腔，将2根MB66不吸收缝线的游离端分别套扎于钢丝缝合处，拉钢丝，使2根MB66不吸收缝线穿出胫骨隧道，标记2根MB66线尾端，伸直膝关节，并在探钩或刮勺协助下复位骨折块，待骨折块完全复位后，关节镜下确定“8”字内节分别在骨块中心，将2根MB66不吸收缝线游离端在胫骨隧道出口处分别扎紧，打结固定，见图3。手术完毕后，冲洗关节腔，松止血带，缝合包扎伤口。

图1术前X片 图2术后X片 图3术中镜下

1.3 术后处理

患者伸直位支具固定1周，第2周逐步支具保护下进行膝关节功能锻炼，允许部分负重，屈伸活动范围0～45°。第3～4周活动范围0～90°，术后第6周屈伸范围超过120°。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 11.5统计学软件分析。手术前后Lysholm评分数据用均数±标准差（x±s）表示，采用u检验。

2 结果

56例均随访10～个18月，平均13个月。骨折均原位骨性愈合。见图2。膝关节稳定性良好，无屈伸受限，恢复良好。术前Lysholm评分（71.4±9.6）分。术后Lysholm评分为（94.4±1.4）分。术前与术后评分比较差异有统计学意义（u=6.325，P＜0.001），患者均恢复到受伤前的运动水平。

3 讨论

Aderinto[1]发现前交叉韧带（ACL）胫骨止点撕脱骨折一般在跌落伤与交通事故伤中较常见。儿童和40岁以上女性多发，原因可能为儿童ACL在胫骨止点区骨化不全，相对于其高强度韧带来讲，骨质内应力薄弱。中年女性多与骨质疏松有关。

笔者关节镜下观察：对于移位的II型，III型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折保守治疗时复位不佳，见图1。原因在于：①撕脱骨折掀起后，无复位应力；②不平整的撕脱骨折稍有错位后，与其骨床不匹配，难以“落户”；③骨块与骨床之间有膝横韧带、髌下脂肪垫、凝血块、粉碎骨块、半月板嵌夹。Kocher[2]刘云鹏等[3]报道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折块下的发生率为26.1%(6/23), 38.2%(13/34)，Ⅲ型骨折中发生率为64.9%(37/57)，61.5%（40/65)。因此对于移位的II型，III型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折建议手术治疗复位内固定。

1982年，McLennan[4]第一个将关节镜应用到了治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的微创手术中。关节镜下行该部位骨折复位内固定术一般需要钢丝、空心螺钉、缝线、可吸收螺钉等，每一种材料都各有利弊[4-5]。 普通钢丝[6]脆性大，易断，在关节镜下操作时，不利于弯转牵拉，且钢丝容易切割骨块及韧带。张力带钢丝固定[7]能减少钢丝的切割作用，但操作难度加大。可吸收螺钉[8]的抗扭转力不强，具有较高的断钉率，很容易在早期吸收出现松动。空心拉力螺钉固定强度高能早期功能锻炼。但空心钉直径较粗，钻孔时易钻碎骨折块，造成固定不牢固。钉尾位置不佳可造成髁间窝撞击，影响膝关节伸直。笔者在临床操作中发现，采用缝线[9-10]固定具有缝线韧性好，收紧后固定可靠且避免二次取内固定物，减少患者再次手术损伤效果。董佩龙，杨万波等[11-12]分别用钢丝或空心螺钉与缝线两种方式固定胫骨髁间棘骨折术后疗效比较,无统计学差异。该科选用2根MB66不吸收缝线固定操作时更容易，且MB66不吸收线强度大，不易断裂；2根MB66线分别“8”字，交叉点在骨块不同位点，固定可靠；并且使用缝线经济，随访未发现缝线松弛、断裂导致骨折块再移位的情况，且不需再次手术取内固定物。因此MB66不吸收线对于前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一经济，有效的固定材料。

关节镜下8字缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，创伤小、对关节侵扰少、有效减少关节内粘连，且可督促患者早点锻炼，保证关节软骨的完好，保证膝关节功能。该研究64例病人手术后功能评分明显改善，Lysholm评分从71.4分增加到94.4分。进行手术的过程中，我们发现以下几点情况：①骨块与骨床间组织需清理完全，防止影响骨块复位。②半月板前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折时往往合并前交叉韧带纤维损伤，多表现为韧带拉长或松弛。适当加深胫骨平台骨床，可减轻韧带松弛程度。但如果在深度骨床上加度过度，前交叉韧带承受过多应力，导致膝关节活动受限。笔者发现加深骨床0.5 cm后，韧带松弛程度适中。②在前交叉韧带股骨起点处钻微孔，并在韧带体部用等离子刀行韧带皱缩处理，通过疤痕反应可进一步加强韧带张力。④胫骨骨隧道内口定位非常重要，胫骨隧道内口偏后，容易出现骨块前缘翘起。笔者建议可以将骨床看作一个钟表盘，隧道内口分别定位于4点半和7点半位置的床缘，更能有效防止骨块前缘上翘。⑤复位固定前予以“8”结扎，再复位，固定时应用2根MB66线固定以提高复位的应力，避免骨折块固定的松脱。

该研究者通过研究得出通过关节镜进行8字缝线固定法治疗前交叉韧带胫骨止点骨折具有创伤小，在操作简单，复位精确，固定牢靠的优点，是一种有效治疗方法。

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"8"Shaped Suture Fixation Under Arthroscope in the Treatment of Tibial Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament:an Analysis of 28 Cases

CHEN Qiong,REN Le-fu,ZHANGWei,ZOU Shu,ZHANG Yan
Departmentof Orthopedics,The First People's Hosipital of Yueyang,Yueyang,Hunan,414000 China

ObjectiveTo explore the effectof"8"Shaped Suture open reduction and internal fixation under arthroscope by nonabsorbable suture in the treatment of anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture.Methods56 patientswith anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture who were admitted in our hospital froMApril 2010 to March 2013 were treated,under arthroscope,with compression suture for the fracture area with double MB66 non-absorbable suture,and by reduction and fixation through the front double-tibial tunnel traction.Resu ltsA fter treatment,X-ray exaMshowed all the patientswith anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture achieved reduction successfully.All of theMwere followed-up for 10 to 18months and all the fractures in theMwere healed.There was statistically significant difference between the LysholMfunctional score after operation 94.4±1.4 and that before operation 71.4±9.6（P＜0.05）.Conclusion"8"shaped MB66 non-absorbable suture fixation under arthroscope in the treatment of anterior cruciate ligament tibial intercondylar eMinence avulsion fracture can achieve successful reduction and the functional exercise in early day.It is minimally invasivewith reliable fixation,esay to operate and without secondary surgerywhich can reduce the financial burden on patients.

Arthroscope；Tibia；Fracture；Fixation；Sutures

R687.3

A

1674-0742（2015）07（a）－0049-03

2015-04-06）

陈琼（1973-），男，湖南岳阳人，硕士，副主任医师，主要从事骨关节及创伤工作。