破裂前交通动脉瘤显微手术治疗体会

李太平，娄平阳

破裂前交通动脉瘤显微手术治疗体会

李太平，娄平阳

目的 探讨前交通破裂动脉瘤的手术治疗方法和疗效。方法 回顾性分析我科2010年1月—2014年6月收治的前交通破裂动脉瘤患者79例。本组均在蛛网膜下腔出血24 h～48 h内手术治疗，动脉瘤夹闭77例，夹闭加包裹2例。结果 随访时间3个月～36个月。格拉斯哥预后量表(GOS)评分：5分(治愈)57例，4分(轻偏瘫但自理)12例，3分(重残)6例，死亡4例。结论 Hunt-Hess Ⅰ级～Ⅲ级的前交通破裂动脉瘤应早期手术干预，部分合并较大血肿或急性脑积水的Ⅳ级～Ⅴ级动脉瘤也应早期手术干预；清晰显露前交通动脉复合体是手术成功的关键；辨认并保护中央穿支血管对患者术后康复非常重要。

颅内动脉瘤；显微手术；治疗效果

颅内动脉瘤破裂是神经外科一种常见、多发的脑血管疾病。由于前交通动脉复合体变异较大，动脉瘤的形态和指向差异多变且易多发，临床处理较为困难。河南省人民医院神经外科自2010年1月—2014年6月显微手术治疗前交通破裂动脉瘤79例，并获得随访，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组79例前交通破裂动脉瘤，其中男31例，女48例；年龄29岁～77岁，平均54岁，均以自发性蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状，在SAH发生48 h内到院。Hunt-Hess分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级27例，Ⅲ级23例，Ⅳ级7例，V级6例 。

1.2 影像学资料 本组病例均行CT和CT血管造影(CTA)扫描，均有不同程度脑池积血，多见于鞍上池及前纵裂内。合并颅内血肿或脑室积血17例，急性脑积水5例，9例CTA阴性行数字减影血管造影(DSA)检查。79例共发现动脉瘤88个，其中大脑前动脉瘤83个，位于A1段(A1段与中央穿支血管交叉处)5个，位于前交通动脉复合体处72个，位于A2段及以远6个；瘤体长径3 mm～10 mm 41个，>10 mm～15 mm 37个，>15 mm 5个。

1.3 手术方法 本组6例大脑前动脉A2段及以远动脉瘤经纵裂入路行动脉瘤夹闭，13例Ⅳ级～V级病例常规采用扩大翼点入路，以便术后视情况去骨瓣减压，其他病例均采用Yasargil翼点入路，血流优势侧开颅，切皮时即开始快速静脉输注20%甘露醇250 mL和呋塞米40 mg以降低颅内压。如有血肿，硬膜切开后首先在镜下清除血肿，但为防动脉瘤破裂不宜彻底清除。如有急性脑积水或较大量脑室积血，先经Paine点脑室穿刺释放脑脊液或脑室积血，获得一定操作空间，然后在显微镜下依次打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，进一步释放脑脊液，待颅内压下降后，暴露颈内动脉分叉部。沿大脑前动脉A1段向内分离解剖，此时注意两个问题：①确定无穿通支A1段以备置放临时阻断夹；②辨认并保护中央穿动脉，特别是Heubner返动脉。本组5个动脉瘤位于A1段，在中央穿动脉获得良好保护后成功夹闭。位于前交通动脉复合体处的动脉瘤，若瘤顶指向前、向下及前下，抬起额叶多可充分显露；若瘤顶指向上方和后方，对侧A2段在动脉瘤深方，避免误夹。夹闭动脉瘤前必须有效识别并保护双侧A1、A2、Heubner回返动脉和术区中央穿动脉。显露瘤颈时尽量避免应用临时阻断夹，夹闭瘤颈后，如果空间允许，尽可能广泛打开含血的蛛网膜下腔，脑室积血要打开终板池。复杂动脉瘤和巨大动脉瘤，在置放暂时阻断夹后，解剖分离瘤颈，阻断时间控制在10 min以内。如非必要，不能牺牲前交通动脉。夹闭成功后，术区应用罂粟碱盐水冲洗术野以缓解血管痉挛。

1.4 术后随访及预后判断 行电话或门诊随访，根据格拉斯哥预后量表(GOS)评估标准：5分，恢复良好、正常生活；4分，轻残、可独立生活；3分，重残、日常生活需照料；2分，植物生存；1分，死亡。

2 结 果

2.1 并发症 本组79例中，55例无术后并发症；3例术后再出血，再次手术证实非动脉瘤破裂出血；12例发生轻度脑梗死，其中8例发生于术后2周，4例于术后3个月随访发现；6例颅内或切口感染；4例脑积水需行脑室腹腔分流。术后常规行CTA检查，典型病例详见图1。

2.2 患者术后随访 随访时间3个月～36个月，平均随访时间15.6个月。按GOS评分标准，5分(治愈)57例，4分(轻偏瘫但自理)12例，3分(重残)6例，死亡4例(Hunt-HessⅣ级和V级各2例)。

注：a 术前CT显示鞍上池，环池，侧裂池，侧脑室出血；b 术前CTA示前交通动脉瘤；c 前交通动脉瘤夹闭后。

图1 CTA检查典型病例

3 讨 论

前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤之一，约占颅内动脉瘤的30%～40%。由于前交通动脉具有十分复杂的变异和多而并不恒定的中央穿支血管，并且动脉瘤毗邻三脑室，破裂出血后易于形成脑室积血，是前循环动脉瘤中处理较为困难的动脉瘤。

3.1 手术时机的选择 虽然传统观点认为，颅内动脉瘤最佳手术时机是破裂后的3 d内或2周以后[1]。但近年来，对于 Hunt-Hess Ⅰ级～Ⅲ级动脉瘤病例的早期手术干预已被广泛接受[2，3]，即一旦确诊应立即手术。对于 Hunt-HessⅣ级～Ⅴ级动脉瘤病例手术时机，观点也在不断变化。Yasargil[4]认为Ⅳ级、Ⅴ级患者生存机会小，建议待病情稳定后再手术干预。而有报道对Hunt-Hess分级Ⅳ级、Ⅴ级患者，保守治疗的病死率为80%，因此有学者认为Ⅳ级、Ⅴ级患者均应积极早期手术[5]。早期手术的优势在于：①能够减少等待手术期间动脉瘤再破裂出血的风险。动脉瘤破裂后2周内再出血发生率为20%～28%，而再出血显著增加了病死率。②早期手术夹闭动脉瘤，清理血肿和脑室积血，冲洗蛛网膜下腔，可以减轻继发的脑血管痉挛，从而降低病死率。动脉瘤性脑血管痉挛多发生于SAH 3 d后，1周左右达到痉挛高峰期，其发生率为1.5%～91.0%[6]。严重脑血管痉挛是脑缺血、梗死以及梗死后大面积脑肿胀、水肿和出血的直接原因，而上述因素导致了术后残废或死亡，发生率高达35%～60%[7]。③早期手术时，分离、解剖动脉瘤颈，辨认并保护中央穿支血管的难度明显小于延期手术。这是因为延期手术时往往有比较严重的蛛网膜粘连，手术难度加大。本组病例在蛛网膜下腔出血24 h～48 h内手术治疗，动脉瘤均成功夹闭。

3.2 手术中中央穿支血管的识别和保护 源自大脑前动脉系统的中央穿支血管主要包括：①源自A1的内侧前穿支血管，可有数支，向内上进入内侧前穿支。②源自前交通动脉，可分为下丘脑支、胼胝体下支和视交叉支[8]。③多源自A2段的Heubner回返动脉。与前交通动脉瘤关系最为密切的是源自前交通动脉的下丘脑支、胼胝体下支和视交叉支。前交通动脉穿支动脉损伤，可引起偏瘫、人格改变、智力变化，称为前交通动脉综合征。

据瘤顶的指向将前交通动脉瘤分为5型：①动脉瘤指向前，动脉瘤顶伸向前方位于视交叉上面，大型动脉瘤可达到鞍结节上。该型动脉瘤瘤顶有时与视交叉甚至前颅底粘连，抬起额叶时切忌粗暴，否则会撕裂瘤顶引起动脉瘤破裂出血。此类动脉瘤与中央穿支血管关系并不密切，前交通动脉穿支动脉与之走向背离。手术中无需刻意分离和显露穿支动脉。②动脉瘤指向上方，瘤顶指向纵裂，可部分埋入额叶的直回。该型动脉瘤瘤顶的指向和前交通动脉穿支动脉的走向的夹角为直角或者小的钝角，即动脉瘤指向上方而前交通动脉穿支动脉走向后下方。此类动脉瘤的手术难点在于，经翼点入路时动脉瘤往往阻挡了对对侧大脑前动脉A2段和Herbner回返动脉的观察。只有部分前交通动脉穿支动脉呈袢状在瘤颈的后方与之粘连，将其分离后再夹闭动脉瘤，放置瘤夹时，一定要保证在显微镜下能观察到瘤夹的远端，避免误夹对侧大脑前动脉A2段和Herbner回返动脉。本组有13个动脉瘤瘤颈在后方与袢状的胼胝体下支粘连，分离后成功夹闭动脉瘤。③动脉瘤夹在两侧大脑前动脉A2段之间指向后方。该型动脉瘤瘤顶的指向和前交通动脉穿支动脉的走向的夹角为多为锐角，即动脉瘤指向后方而前交通动脉穿支动脉走向后下方。前交通动脉穿支动脉多与此类动脉瘤的关系密切，尤其是下丘脑支、胼胝体下支，多位于此类动脉瘤的后下方，经翼点入路时不但难于显露，而且极易误夹。我们的经验是手术中首先分离显露动脉瘤两侧瘤颈，轻微塑形后，暂时夹闭，抽空瘤体获得空间；之后充分电凝瘤体壁，使之回缩，去除瘤夹，轻微向前牵动瘤颈，探查瘤颈的后下方，即可完全显露位于此处的下丘脑支、胼胝体下支，确定无误后再充分塑形动脉瘤并夹闭。本组中有25个此型动脉瘤，4例术后出现了不同程度的脑梗死，考虑与术后前交通动脉穿支动脉的痉挛有关。④动脉瘤指向下方，瘤顶突向终板。该型动脉瘤瘤顶的指向和前交通动脉穿支动脉的走向没有夹角，即动脉瘤指向与前交通动脉穿支动脉走向完全一致，前交通动脉穿支动脉就在瘤体和瘤颈周围，通常有明确的粘连。由于A1段和前交通动脉掩盖瘤体和瘤颈，翼点入路时处理最为困难。这也是该型动脉瘤通常被推荐行血管内栓塞治疗的原因。对该型动脉瘤，手术中仍首先分离部分瘤颈，轻微塑形后暂时夹闭，抽空瘤体，之后充分电凝瘤体壁，使之回缩。然后去除瘤夹，轻微牵动瘤颈，探查瘤颈周围，多可显露周围的下丘脑支、胼胝体下支，确定无误后再充分塑形动脉瘤颈并夹闭。本组中有9个此型动脉瘤，3例术后出现了不同程度的脑梗死，考虑与术中对前交通动脉穿支动脉的反复刺激和术后该组动脉的痉挛有关。⑤动脉瘤复杂指向，动脉瘤多为分叶状。该型动脉瘤瘤顶指向复杂，和前交通动脉穿支动脉的关系也比较复杂。因此，在完全明确动脉瘤和前交通动脉穿支动脉的关系之前，不能盲目放置动脉瘤夹。 前交通动脉瘤手术成功的关键在于对“H”型前交通动脉复合体的显露和术中对中央穿支血管的识别、保护。良好的显露依赖于精确地手术方案设计，精湛的手术技巧和术者的耐心。术中对中央穿支血管的有效的识别和保护，需要术者熟练掌握动脉瘤、中央穿支血管的解剖特点和规律，做出正确的分析判断，才能在不增加患者副损伤的前提下完成手术，并改善其预后。

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(本文编辑 郭怀印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．040

1672-1349(2015)10-1244-03

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