64层螺旋CT在冠状动脉斑块内科治疗随访中的价值

奚 文 施海明 李 克

冠状动脉粥样硬化性心脏病是全球重大健康问题，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已经成为危害我国居民健康的重要疾病。大部分不符合冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术指征的冠心病患者需要接受长期的内科药物治疗，主要是他汀类药物为主的降脂治疗。在治疗过程中检测冠状动脉斑块的变化对于评价及指导治疗有重要价值。目前多层螺旋CT已经广泛应用于冠心病的诊断及术后随访。本研究中，笔者应用64层螺旋CT评价阿托伐他汀在冠状动脉斑块的治疗效果，探讨其应用价值。

讨 论

方 法

1. 一般资料

收集2013年5月—2014年8月间我院心内科诊治的伴有冠状动脉粥样斑块的患者85例，其中男51例，女34例，年龄32～78岁，平均(53.64±10.12)岁。所有患者均经冠状动脉CTA确诊发现冠状动脉粥样斑块共205处，均未行冠状动脉介入治疗。伴有血液系统疾患、严重心律不齐、碘对比剂过敏、严重肝肾功能不全、有严重呼吸和搏动伪影、曾接受过冠状动脉支架置入术或旁路移植术的患者、精神系统疾患病史及家族史的患者不在纳入范围。入院后先进行常规治疗。所有患者应用阿托伐他汀(大连辉瑞制药有限公司生产)20mg/d，每晚睡前口服，连续治疗6～9个月（包括住院时间和出院时间）。

2. CT检查

分别于治疗前及治疗后行冠状动脉CTA检查。所有患者均为窦性心律，心率较快者，在无β受体阻滞剂禁忌证的前提下，给予口服倍他乐克将心率控制在70次／min以下进行64层螺旋CT检查。对所有接受检查者进行呼吸训练。检查前向受检者解释检查期间注意事项，避免过度紧张或不适应、呼吸运动及心率波动影响检查效果。

设备为东芝64层螺旋CT，扫描范围为气管分叉下lcm至心脏膈面。扫描参数：管电压130kV，电流800mAs，层厚0.5mm，显示视野(FOV)20cm，扫描时间6～10s。在肘前静脉埋置套管针，采用双筒高压注射器以(3．5～4)ml／s的速度注射60～80ml非离子型对比剂及30～40ml生理盐水，应用对比剂示踪法，在主动脉根部层面选择感兴趣区监测CT值，当感兴趣区内CT值超过100HU时，延迟4s自动触发扫描。将扫描的数据传送至工作站。

3. 图像处理

于后处理工作站分析CT数据, 应用工作站将原始数据进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)等后处理。前后2次检查所有图像均由2名有经验的CT医师共同判读，以2人共同意见作为判读结果。全面观察冠状动脉粥样硬化斑块的部位、数量、形态、密度、管腔的狭窄程度等。根据斑块组成成分的不同，将斑块分为非钙化斑块、混合性斑块和钙化斑块，分别测量治疗前后斑块的面积(斑块长度×厚度，mm2)。

4. 观察指标

于治疗前及治疗后取清晨空腹静脉血检测并比较以下指标：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。测量并比较冠状动脉粥样斑块的变化情况。

5. 计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计学分析，计量资料数据以均数±标准差(±s)形式表示，对前后2次检查的测量结果差异的比较采用配对t检验，检验水准取P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 治疗前后血脂水平比较

治疗后患者血TC、TG、LDL-C、HDL-C水平分别为(4.23±1.25)mmol/L、(1.63±0.64)mmol/L 、(2.96±1.11)mmol/L、(1.27±0.53)mmol/L,其水平与治疗前比较均有统计学差异(P＜0.05)(详见表1)。

表1 治疗前后血脂变化情况（±s，mmol/L）

表1 治疗前后血脂变化情况（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度胆固醇；HDL-c：高密度胆固醇

治疗前 治疗后 变化值 P值例数 85 85 TG 1.98±0.75 1.63±0.64 17.6% ＜0.05 TC 5.16±1.01 4.36±1.25 15.5% ＜0.05 LDL-c 3.68±1.03 3.12±1.11 15.2% ＜0.05 HDL-c 1.06±0.55 1.21±0.53 14.1% ＜0.05

2. 治疗前后患者冠状动脉斑块面积的比较

CT显示非钙化斑块、混合性斑块及钙化斑块的数量分别为84个、62个及59个。治疗后，非钙化斑块及混合性斑块面积分别下降18.2%及12.3%，与治疗前相比均有统计学差异(P＜0.05)。钙化斑块面积变化无统计学差异(P＞0.05)(详见表2)。

表2 治疗前后患者冠状动脉斑块面积的比较

选择性冠状动脉造影、血管内超声和CT血管成像是检查冠状动脉粥样斑块的主要影像学方法。选择性冠状动脉造影一直被视为判定冠状动脉狭窄的金标准，但其无法显示冠状动脉血管壁及非钙化斑块本身，不能全面评价冠状动脉病变。近年来血管内超声成为血管检查又一新的金标准，可以清晰地显示官腔及管壁情况，进行精确定性和定量分析，并被应用与他汀类药物临床试验研究[1,2]。但其是一种有创性检查，并发症多，费用高，而且管腔狭窄严重或血管明显扭曲时检查难以进行，在临床应用中有一定的局限性。2004年底全球首次推出64层螺旋CT，并迅速应用于临床心脏和冠状动脉成像，目前在诊断和排查冠心病方面已经成为临床重要的无创影像检查手段。冠状动脉CT血管成像不但可以清晰显示冠状动脉管腔狭窄情况，而且可以清楚显示冠状动脉斑块特点，包括斑块的组成成分，研究表明其对冠状动脉斑块的定性和定量分析与血管内超声效果相当[3-5]。而且CT血管成像具有无创性、并发症少、可重复性高等优点，并且随着前瞻性心电门控技术、ECG 管电流调制技术等新的扫描技术的应用[6]，在不影响图像质量的前提下MSCT的辐射剂量显著降低。可用于多次随访检查，对评价患者的病情及随访其病情的变化有重要意义。

动脉粥样硬化是包括脂质氧化沉积、炎症细胞迁移、内皮细胞受损、平滑肌增殖等多环节的慢性炎性疾病。本研究中，经阿托伐他汀治疗后，患者血脂水平较治疗前有明显改善，非钙化斑块和混合性斑块面积较治疗前有不同程度下降。说明阿托伐他汀有良好的调血脂作用，可控制粥样斑块的进展或使其回缩。他汀类药物属于3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶抑制剂，可通过抑制HMG-CoA向甲基戊酸盐（MVA）转化使总胆固醇和LDL-C浓度降低、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度升高。但是胆固醇水平降低幅度不能完全解释使用他汀类药物获得相对危险下降，他汀的调脂外作用也是至关重要的因素[7]。回顾总结近年的相关研究，他汀主要具有以下几方面的非降脂作用机制。①改善血管内皮功能：血管内皮功能失调是动脉粥样硬化早期形成的始动因素，他汀类药物可在短期内使血流介导的内皮依赖性舒张功能明显迅速改善，其主要机制与改善内皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性使一氧化氮（No）水平增加密切相关。②抗炎及稳定斑块：目前认为他汀类药物可能通过多种机制达到抑制炎性的目的：减少斑块内巨噬细胞的密度；抑制单核细胞-巨噬细胞活性及泡沫细胞的形成；抑制LDL的氧化修饰；减少C-反应蛋白生成的介质的产生；抑制细胞黏附分子等的表达[8-9]。③抗血小板及抑制血栓形成：他汀通过增加NO的生物学活性而产生间接抑制PLT聚集作用。认为他汀类药物可减少内皮细胞与血小板的相互作用，抑制血栓形成，防止斑块再生长[10]。④对平滑肌的作用：血管平滑肌(VSMC)的增殖与迁移在动脉粥样硬化和血管损伤修复过程中有重要作用。他汀类药物可抑制内皮细胞生长因子(EGF)和α一血栓素的促VSMC增殖作用，抑制血小板源性生长因子和纤维蛋白原诱导的VSMC迁移。

总之，64层螺旋CT因其无创性、可重复性、费用较少、高空间分辨率和密度分辨率等优点在冠状动脉药物治疗的随访中有重要的应用价值；而且，通过定期的CT冠状动脉成像定量分析粥样斑块来评估病情的变化和进展，对指导冠心病的治疗、评估疗效、预测患者的预后有重要意义。

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