原发性肝血管肉瘤的MRI影像学表现及病理分析

李妍卓 蔡权宇 贾宁阳 陈 栋 邵丹丹 陆 伦 程红岩

原发性肝血管肉瘤始发于肝内间叶组织，侵袭性极强，是最常见的原发性肝脏肉瘤，约占原发性肝脏肉瘤的36%[1]，约占肝内恶性肿瘤的2%[2]。由于原发性肝血管肉瘤患者无明显自觉症状，临床上无典型表现及体征，实验室检查及影像学表现缺乏明显特异性，术前误诊率较高，患者入院多已错过手术最佳机会。绝大部分病人诊断后存活时间不超过一年[3]。本文分析了本院2009—2014年间13例经手术病理证实的原发性肝血管肉瘤患者的影像学资料，分析其影像学表现，以提高诊断水平。

方 法

1. 检查方法

MRI检查采用Signa Inifinity Twin Speed 8通道体部线圈1.5T扫描仪扫描(美国GE公司)。扫描条件，T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI）T1WI：TE=In phase，TR=180ms，带宽=31.25，矩阵=288×192，NEX=1，FOV=40×40cm，层厚=8mm，间隔=2mm，采用单独屏气快速扰相梯度回波（fast spoiled gradientecho，FSPGR）序列1次屏气扫描，时间16～20s。T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）横断面扫描采用快速旋转回波（fast spin-echo，FSE）附加脂肪抑制序列，T2WI：TE=85ms，TR=4000ms，ETL=21，带宽=50，矩阵=320×224，NEX=2，FOV=40×40cm，层厚=8mm，间隔=2mm，扫描时间120～180s。扩散加权成像(DWI)采用自旋回波-回波平面成像(spin echo-echo planar imaging, SE-EPI)序列，扩散敏感系数(b值)为600s/mm2。三期动态MR增强扫描采用屏气FSPGR联合脂肪抑制T1WI序列，其参数为：TR=180ms，TE=1.2ms，带宽=41.67，矩阵=320×192，NEX=1，FOV=40×40cm，层厚=8mm，间隔=2mm。增强使用的对比剂为Gd-DTPA（钆喷酸葡胺），采用高压注射器注射，总量为0.1mmol/kg，注射完毕后再注入同等量的生理盐水，流率为2.0～3.0ml/s，经肘静脉注入对比剂后20～25s行动脉期扫描，55～65s行门脉期扫描，120～160s后行延迟期扫描。

2. 病理标本

手术切除标本常规切开，使用10%甲醛固定，石蜡包埋，常规HE染色及免疫组织化学染色，常规显微镜观察。

3. 图像分析及病理对照分析

由2名高年资放射医师对影像资料进行分析，观察肿瘤的数量、部位、形态、大小、边缘、出血、坏死、强化程度及方式，影像学表现与病理相结合分析。按照肿瘤形态进行病理分型：①浸润微小结节型；②多结节型；③单发肿块型；④巨块结节混合型（单发主灶伴多发小结节灶）。

结 果

1. 临床资料

13例肝脏血管肉瘤均经手术切除病理证实，其中男7例，女6例，年龄28～71岁，平均51.6岁。入院时7例(53.8%)表现有右侧腹部或背部不同程度的不适，腹胀及腹痛，6例(46.2%)体检时发现且无明显症状。10例（76.9%）患者无明确接触氯乙烯等毒物、毒气接触史，3例（23.1%）毒物、毒气接触史不详。3例（23.1%）有长期饮酒史。实验室检查肝硬化4例（30.8%），其中2例肝功能异常；另有1例肝功能异常但无肝硬化表现（共23.1%）。13例HBsAg均为阴性。13例血清甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA19-9）水平均在正常范围。术前诊断，6例诊断为肝癌，1例诊断为恶性占位，1例诊断为血管平滑肌脂肪瘤，1例诊断为血管瘤，1例诊断为良性占位，仅3例诊断为血管肉瘤。

2. MRI表现

13例行MRI检查，单发肿块型8例，其中4例病灶位于肝右叶，3例病灶位于肝左叶，1例病灶位于尾状叶，大小约为2.9～12.1cm，平均约7.44cm；多结节型2例，主灶位于肝右叶，大小约为6.5～7.1cm，平均约6.8cm，其子灶2枚病灶位于肝左叶，7枚病灶位于肝右叶；巨块结节混合型3例，2例主灶位于肝右叶，1例主灶位于肝左叶，大小约为6.5～13.6cm，平均约9.8cm，余子灶4枚位于肝左叶，13枚位于肝右叶。

8例单发肿块型中，T1WI示病灶呈混杂低或稍低信号影，其中5例肿瘤内见不规则大片状或斑片状高信号影，T2WI示病灶呈高或稍高混杂信号影。3例巨块结节混合型中，2例主灶内T1WI示斑片状高信号影，1例呈较均匀低信号影，各子灶呈小结节状低信号影，T2WI示3例主灶呈混杂高信号影，余子灶呈稍高信号影。2例多结节型中，1例1枚病灶内T1WI见斑片状高信号影，余各病灶呈小结节状低信号影，T2WI各病灶呈不均匀高信号影（图1 ）。DWI序列各病灶呈不均匀稍高或高信号，伴斑片状略低信号。

Gd-DTPA动态增强扫描，8例单发肿块型动脉期明显斑片状或结节状强化，强化程度稍低于主动脉，门脉期及延迟期呈向心性（n=2）或（和，n=2）离心性（n=4）持续填充强化，范围明显扩大，病灶内见不规则斑片状无填充强化区。3例巨块结节混合型的主灶及其2例子灶强化表现与单发肿块型相似，3例主灶及2例子灶均呈向心性和离心性强化，延迟期见病灶内不规则斑片状无强化区；余1例子灶动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度等同肝实质。2例多结节型各病灶动脉期强化不明显，门脉期持续强化且略有填充，延迟期呈离心性斑片状强化并填充，延迟期病灶内见斑片状不规则无强化区（图2 ）。

图1 A. 女性患者，71岁，单发肿块型肝血管肉瘤T1WI图像，T1WI示主病灶位于肝左叶，瘤内见不均匀高信号影。B.男性患者，52岁，多结节型肝血管肉瘤T1WI图像, T1WI示主灶位于肝右叶，呈低信号影，内见斑片状高信号影，子灶位于肝左叶，呈较均匀低信号影。C. 男性患者，52岁，巨块结节混合型肝血管肉瘤T1WI图像,T1WI示主灶位于肝右叶，呈低信号影，内见斑片状高信号影，主灶旁可见小结节状子灶，呈均匀低信号影。

图2 男，52岁，巨块结节混合型肝血管肉瘤MRI图像(T1WI及增强后图像)。A. T1WI示主病灶位于肝右叶，瘤内见斑片状不均匀高信号影，周围见小结节子灶。B～D.分别为增强后图像动脉期、门静脉期及延迟期图像，动脉期强化程度低于主动脉，病灶呈持续性向心性和离心性填充式强化。E～H. 男，47岁，肝左叶巨大血管瘤伴多发小血管瘤MRI图像(T1WI及增强后图像) 。E. T1WI示主病灶位于肝左叶，主灶周围及右后叶见多发小结节子灶，主灶及子灶呈均匀低信号影。 F～H. 分别为增强后图像动脉期、门静脉期及延迟期图像，可见病灶动脉期明显强化，强化程度等于主动脉，门脉期及延迟期呈向心性填充式，病灶边缘显示模糊，子灶可见完全填充。

13例中，4例（2例单发肿块型，2例巨块结节混合型）增强后门脉期及延迟期单发病灶及多发病灶的主灶边缘清晰，与周围正常肝组织界限如同“刀切样”表现。3例（2例单发肿块型，1例巨块结节混合型）病灶边缘在延迟期见“假包膜征”。各病灶影像学表现与病理相关情况见表1。

表1 影像学特征性改变与病理相关情况

图3 肝血管肉瘤形态学表现HE。A. 肿瘤细胞衬覆排列呈毛细血管腔样结构，排列欠规则，肿瘤细胞异型性表现；B. 肿瘤细胞呈梭形或多边形，核大深染，核仁大小不一，病理性核分裂象易见；C. 肿瘤细胞增生衬覆与腔隙内皮表面，呈凸向血管腔内的乳头结构，肿瘤内可见凝血坏死，腔隙内见红细胞；D. 为瘤细胞围绕肝板生长，以胶原化肝板为核心；E. 为肿瘤细胞内部分区域纤维组织增生；F. 肿瘤细胞呈钉突状排列，突入管腔，囊腔内充填血液且内衬以肿瘤细胞。

3. 手术及病理表现（图3）

肿瘤术后标本多为不规则块状及结节状，切面呈鱼肉状，切面呈灰白色（6/13，46.1%），灰白灰红色（2/13，15.4%），灰白暗红色（3/13，23.1%），暗红色（1/13，7.7%）或淡黄色（1/13，7.7%）。13例肿瘤内呈不同程度的出血，病灶长径约3～14.2cm，平均大小约8.92cm，其中8例瘤内合并坏死（见表1）。肿瘤与周边肝组织边界尚清。3例局部有不完整包膜，10例周边无明显包膜。

镜下显示肿瘤组织呈有瘤细胞衬覆组成毛细血管腔样结构，瘤细胞围绕血管腔排列，排列欠规则呈团片状、巢状、漩涡状或大小不一的血窦样腔隙，腔内可见红细胞，瘤细胞呈梭形、短杆状、立方形或多边形，核大深染，病理性核分裂象易见，局部可见瘤细胞增生形成的凸向血管腔的乳头结构，或呈钉突状排列衬覆腔隙内皮表面，亦可见增生小胆管，少部分肿瘤内可见纤维组织增生，部分可见嗜酸性小球，癌周无包膜，可见瘤细胞沿肝窦呈浸润性生长，肿瘤内可见大片出血坏死，肿瘤内见较多淋巴细胞浸润，可见子灶形态同主瘤（图3）。特染：Masson（+），AB（-），网染（+）。免疫病理：13例CD34（+～+++），5例VI（+～+++），1例FⅧ（+）；Hep-1（-），HBsAg（-），CK(-)，CD68(-)，SMA(-)，S100（-）。

讨 论

PHA又称肝血管内皮肉瘤、肝恶性血管内皮瘤和Kupffer细胞肉瘤，是起源于肝窦血管内皮细胞的恶性肿瘤。PHA好发于成年人，以50～70岁多见，儿童罕见，男女比例约为4:1[4]，本文男女比为7:6，男性患者居多，且未见儿童患者。国外相关研究发现40%的病例与以下某种因素有关：长期接触二氧化钍、聚乙烯、砷剂；放疗、合成激素治疗；白血病、酒精性肝硬化。然而，目前大多数新确诊肝血管肉瘤的病人病因尚不明确[5]。本文13例病例中，10例患者明确未接触氯乙烯等毒物、毒气，3例毒物、毒气接触史不详。3例所诉有长期饮酒史，且1例临床诊断酒精性肝硬化。主要症状有右上腹腹胀、腹痛，疼痛呈持续性并进行性加重，可伴有不同程度的乏力、纳差、消瘦和低热，但其临床表现无明显特异性；实验室检查早期无特异性，随着病变进展，肝功能可出现不同程度损害；但血清肿瘤标记物一般正常[6-7]，HBsAg阴性。本组13例中7例以腹部肿块伴上腹部不适就诊，3例肝功能异常，13例肿瘤标记物及HBsAg均显示阴性。

PHA的预后极差，极易复发及远处转移，未经治疗，中位生存期少于6个月[8]。虽然手术切除是一个很好的治疗选择，但多数情况，手术已不能切除。本文3例术后随访发现复发，时间分别为术后3、7、11个月。平均复发期为7个月。

PHA按形态学分为单发肿块型、巨块结节混合型、多结节型及较罕见的浸润微小结节型4种类型。国外报道以多结节型、弥漫微小结节型多见，而国内研究报道以单发肿块型居多[9]。由于PHA沿肝内血管间隙浸润生长，极易侵犯肝窦、中央静脉及门静脉小分支，导致肝细胞缺血坏死，故瘤内有较多的出血坏死区[10]。PHA穿刺可引起严重出血，文献报道[10]约16%的患者肝穿刺活组织检查后可发生腹腔出血，因此不主张肝活组织检查。术前诊断主要依赖影像学检查，因MRI具有较高的软组织分辨率，对显示分辨肿瘤内部结构，术前诊断肝血管肉瘤的价值较大。

由于PHA为血管源性肿瘤，其强化方式有时与血管瘤相似，但在MRI影像上，T1WI和T2WI有助于肿瘤内成分的分辨及分析。典型的PHA多为单发或多个结节状及块状T1WI低信号影，T2WI呈混杂高信号影，液-液平面提示肿瘤内出血，低信号区代表含铁血黄素沉积、纤维化或出血，而高信号可提示出血或坏死［10］。但血管瘤较少出现瘤内出血，T1WI呈均匀低信号影，T2WI信号高于PHA（图4 ）；但较小的PHA影像学表现也可无明显出血坏死，进一步鉴别依赖两者强化方式的不同。由于PHA的肿瘤细胞[10]为恶性上皮细胞浸润生长，并且组成不规则血管或血窦，血管数目多，吻合支丰富，分布欠均匀，为其强化方式多变的基础。PHA动脉期可见病灶内多发不规则明显强化，强化形态多样，强化程度低于主动脉但高于肝实质，部分可伴迂曲肿瘤血管显影，少部分病灶动脉期仅周边明显强化，中心无明显强化；门静脉期及延迟期持续强化，程度高于肝实质，少数低于肝实质或等于肝实质，随时间变化可呈由外向内的“向心性”或由内向外的“离心性”填充式强化，多数病灶两者兼有。这种强化模式与肝血管瘤相似，为“反血管瘤”式强化[10-12]。而血管瘤多数为典型的向心性即“血管瘤”式强化，强化程度等同主动脉，快速填充并完全填充，延迟后边界显示不清（图2）。而PHA延迟扫描病灶边界清楚，病灶内仍不能完全填充，由于瘤内不同程度的出血、坏死及纤维化改变[10]，可见面积大小不等、形态不规则的低信号无强化区[13]。此为肝血管肉瘤的典型表现。较大子灶强化方式多与主灶强化方式相似，但小子灶表现稍有不同，动脉期无强化或呈等肝实质强化，门脉期及延迟期多显示不清，中心未见明显出血坏死，可能是由于病灶较小而影像学表现坏死及纤维化不明显。

部分单发病灶及多发病灶的主灶增强后肿块边缘清晰，病灶外缘同周围正常肝组织界限分明，分界如同“刀切样”表现；且病灶体积越大，该表现越明显，可能为周围肝窦扩张、水肿所致，为PHA较大病灶的特征性表现[14]。部分研究表明PHA 出现“假包膜征”的概率较低[14]。部分肿瘤边缘与正常肝脏组织可见内层低信号而外层高信号的环形“假包膜征”，为肿瘤周围外层增生的纤维组织和内层新生的小胆管或受压的小血管、门静脉分支构成[15]。

目前对PHA的确诊仍需依靠病理及免疫组织化学诊断。典型的PHA表现为多中心、海绵状生长，灰白灰红相交替，瘤内腔隙充满不凝血。光镜下，肿瘤细胞呈多形性，异型性明显，肿瘤细胞生长呈海绵状血管腔样结构，其生长扩散可引起窦状隙阻塞导致肝细胞萎缩坏死，而形成不同形态血窦样腔隙，为其特征性强化且不完全填充基础，腔隙内填充血液及肿瘤细胞。镜下多见肿瘤侵犯肝门及肝小静脉分支，表现为出血坏死灶，也是PHA极易复发及远处转移的原因。PHA的免疫组化染色提示上皮细胞标志物，特别是CD31、CD34、Ⅷ因子和波形蛋白(Vimentin)等指标有助于诊断及鉴别[11,15]，本组13例CD34均阳性。5例VI阳性。1例FⅧ阳性。

PHA易误诊为其他疾病，本组13例中仅3例诊断正确，主要还须与以下肝占位性病变鉴别：①肝细胞癌：常有肝炎及肝硬化病史，并伴AFP升高，肿瘤强化有“快进快出”的特点，且无充填趋势，并可见延迟期包膜强化。②转移癌：一般有原发病灶，常为多发、散在分布，多呈环形强化，且其强化程度多低于肝血管肉瘤。③肝脓肿：DWI示病灶中心呈明显高亮信号影，动脉期病灶周围肝实质常见一过性异常灌注，病灶呈分隔状明显强化，延迟期病灶边缘持续均匀强化，可见病灶缩小征，低信号区始终无强化，部分患者有临床症状及前躯病史。

综上所述，PHA由于术前确诊率较低，对于肝内较大占位性病变且MRI表现为不均匀混杂信号影，强化后呈渐进性填充式强化，病灶与正常肝实质分界清楚如“刀切样”改变，局部有出血及坏死等表现，病程进展迅速且血清肿瘤标志物均为阴性，可考虑PHA，最终确诊需依靠病理证实。

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