白内障合并糖尿病患者超声乳化术后角膜观察

朱茂丽 黄亮 江志坚 薛敏 董健鸿

上海市徐汇区中心医院眼科，上海200031

白内障合并糖尿病患者超声乳化术后角膜观察

朱茂丽 黄亮 江志坚 薛敏 董健鸿

上海市徐汇区中心医院眼科，上海200031

目的观察白内障合并糖尿病患者行超声乳化术后角膜的变化情况。方法选取2012年1月～2014年10月在上海市徐汇区中心医院行白内障超声乳化术的老年白内障患者167例（207眼），根据有无合并糖尿病分为A、B两组，A组为单纯老年性白内障患者97例（119眼），B组为老年白内障合并糖尿病患者70例（88眼）。检测分析两组患者术前及术后3 d、1个月、3个月中央角膜厚度（CCT）、内皮细胞密度（CD）与内皮细胞平均面积（AVG）等情况。结果与术前比较，两组患者术后3 d中央角膜均明显增厚（P＜0.05）；A组患者术后各时间点CD明显降低、AVG明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组患者术后1、3个月CD明显降低、AVG明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与A组患者比较，B组患者术后3个月CD明显降低、AVG明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论相对于单纯老年性白内障患者，白内障合并糖尿病患者超声乳化术后角膜内皮细胞损伤更严重，持续时间与修复时间更长。

白内障；角膜；糖尿病；超声乳化

白内障超声乳化手术因其手术切口小、视功能恢复快等优点，近年来在临床上得以迅速发展，但其对角膜的损伤仍是国内外关注焦点之一[1]。随着社会经济的发展、人们生活水平的提高以及饮食结构的改变，糖尿病发病率逐年增加[2]，与此同时，糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障发病率日益增加[3-4]。临床中发现，合并糖尿病的白内障患者术后角膜水肿发生率较高、视功能恢复较慢。为此，上海市徐汇区中心医院（以下简称“我院”）眼科采用非接触式角膜内皮显微镜分别对行超声乳化手术的单纯性老年性白内障患者以及白内障合并糖尿病患者术后角膜的损伤情况进行观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年10月期间在我院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的老年白内障住院患者167例（207眼），其中男82例（101眼），女85例（106眼），年龄56～91岁，平均（76.9±8.7）岁。所有患者术前均经眼科常规检查排除角膜炎、虹膜炎、青光眼等其他眼部疾病、角膜接触镜配戴史、眼外伤史、眼部手术史以及局部滴眼液长期使用史。根据有无合并糖尿病分为两组，单纯老年性白内障患者组（A组）97例（119眼），年龄60～91岁，平均（77.6±8.6）岁；老年性白内障合并糖尿病患者组（B组）70例（88眼），年龄56～87岁，平均（75.9±9.0）岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。糖尿病患者均经内分泌科根据WHO标准确诊为非胰岛素依赖型糖尿病，病程为1～35年。术前血糖均控制在≤8 mmol/L。

1.2 方法

手术由同一术者采用超声乳化仪（Infinity，Alcon，美国）顺利完成。术前常规以复方托品酰胺眼液散瞳，以盐酸丙美卡因眼液（15 mL∶75 mg）滴术眼3次表面麻醉。上方12点方向做一约8 mm弧形球结膜瓣，制作3.0 mm巩膜隧道切口，并于10点方向及2点方向角膜缘内1 mm做辅助切口，前房注入黏弹剂（Healon，Alcon，美国），连续环形撕囊、水化分离，囊袋内超声乳化晶状体核。I/A吸除残余晶状体皮质，囊袋内植入折叠式人工晶状体。手术切口自闭或联合BSS水闭。术毕术眼结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并予以纱布眼罩包眼，次日予以打开敷料。术后3 d妥布霉素地塞米松眼液局部点眼1次/2 h，之后改为4次/d，每周递减1次至停药。术中两组患者所用超声能量与时间：A组患者超声能量为18.3%～45.2%，平均（30.5±10.8）%，时间为10.8～100.3 s，平均（36.9± 22.8）s；B组患者超声能量为17.5%～41.1%，平均（29.1±8.5）%，时间为28.5～66.0 s，平均（42.1±12.5）s，两组患者超声能量与时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 角膜厚度及内皮细胞测量

由同一熟练技术员使用非接触式角膜内皮显微镜（SP-3000P型，Topcon，日本）分别于术前以及术后3 d、1个月、3个月对A、B两组患者检测角膜中央区，采用低散光、自动拍摄模式对角膜中央区内皮细胞进行活体照相，取样20～30个细胞，利用显微镜自带软件计算中央角膜厚度（centralcornealthickness，CCT）、内皮细胞密度(corneal endothelial cell density，CD)与内皮细胞平均面积(average area of corneal endothelial cells，AVG)。每例检测3次，取其平均值进行分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前两组患者CCT、CT、AVG比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3 d CCT明显高于术前（P＜0.01），随着时间延长，CCT逐渐降低，术后1个月、3个月与术前相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，与A组比较，B组患者CD明显降低，AVG明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组患者术后各时间点CD明显低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1个月最低，至术后3个月有所回升；B组患者术后3 d CD与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但随着时间延长，呈递减趋势，术后1个月、3个月CD明显低于术前，且差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者术后各时间点AVG明显大于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1个月最大，至术后3个月有所回落；B组患者术后3 d AVG与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但随着时间延长，呈递增趋势，术后1个月、3个月CD明显大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1～2。

表1 两组患者术前及术后3 d、1个月和3个月CCT、CD及AVG情况比较（x±s）

3 讨论

角膜位于眼球的最前极，是屈光间质的主要组成部分，它以高度的透明性、敏感性和特殊的代谢形式完成其正常的生理功能[5]。角膜内皮细胞位于角膜最内面，为一单层细胞，由神经外胚叶发育而来，内皮细胞间的紧密缝隙连接形成角膜-房水屏障，同时角膜内皮细胞具有泵功能，是维持角膜透明与正常功能的基础[6-7]。角膜内皮细胞属于终末细胞，在婴幼儿期进行有丝分裂，但在成年后不再进行有丝分裂，损伤后不能再生，损伤区由邻近的内皮细胞增大、扩展及移行来修复，随着年龄的增加，角膜内皮细胞密度逐渐降低[8-9]。内眼手术、眼部外伤、眼内炎症等均可导致角膜内皮细胞的损伤与丢失[10]。

图1 两组患者角膜内皮细胞密度随时间变化趋势

图2 两组患者内皮细胞平均面积随时间变化趋势

白内障超声乳化术中因晶状体核碎片对内皮的机械性损伤、大量持续快速灌注及超声波振荡产生的波动等可导致角膜内皮细胞的损伤与丢失[11-12]。此外，超声能量设置较高以及手术时间延长可产生较多热量，也会对角膜内皮细胞造成损伤[13]。当角膜内皮细胞密度低于500个/mm2时可导致角膜内皮细胞功能失代偿，致角膜基质含水量增加而出现角膜水肿混浊，角膜内皮细胞密度低于1000个/mm2为白内障超声乳化手术的相对禁忌证[14]。Raskin等[15]报道，白内障患者在行超声乳化术后角膜内皮细胞密度较术前减少6%～10%。

既往研究发现，糖尿病患者角膜内皮细胞形态学上与正常人有较大差异，其很多眼部异常，如角膜知觉减退、基质水肿、对手术耐受能力差等，均与角膜内皮细胞密切相关[16-17]。本研究结果显示，合并糖尿病的老年白内障患者与单纯老年白内障患者术前比较，CD与AVG均差异无统计学意义（P＞0.05）。这与国内外大多文献结果相一致，说明糖尿病对角膜内皮细胞的影响主要以形态变异为主，细胞密度与正常人可无显著差异[18]。单纯老年性白内障患者术后3个月开始CD有所增加，而白内障合并糖尿病患者则仍有继续下降趋势，术后3个月白内障合并糖尿病患者CD显著低于单纯老年性白内障患者（P＜0.05）。与单纯老年性白内障患者相比较，白内障合并糖尿病的患者行超声乳化术后角膜内皮细胞损伤持续时间更长、角膜内皮细胞丢失更严重，角膜内皮功能恢复更慢。本研究认为，糖尿病患者角膜更易受损可能有以下两个原因：①糖尿病患者角膜内皮及上皮细胞中分布有大量的醛糖还原酶，致合成过多的多元醇积聚于细胞内，导致了细胞较高的渗透性而引起内皮细胞肿胀及损伤[19]；②糖尿病患者房水中葡萄糖浓度的长期升高与较大波动降低了角膜内皮细胞Na+-K+-ATP酶的活性从而引起角膜内皮细胞的形态与功能改变[10-21]。

因此，为了提高白内障患者尤其是合并糖尿病的白内障患者超声乳化术后的视觉质量、尽量减轻患者术后角膜内皮细胞的受损程度、避免或减少术后角膜内皮细胞功能失代偿的发生，应该注意以下几点：①术前充分考虑糖尿病对角膜内皮细胞的长期影响，注重角膜内皮细胞的检测，并严格控制血糖；②术中尽量控制超声的能量与时间；③术中操作要准确而轻柔，应用高质量黏弹剂、采用囊袋内超声乳化，尽量减少对角膜内皮细胞的机械性损伤；④术后加强合并糖尿病的患者角膜内皮细胞的观察与检测，延长随访时间。

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Observation of cornea after ultrasonic phacoemulsification in patients with cataract combined with diabetes

ZHUMaoliHUANGLiangJIANGZhijianXUEMinDONGJianhong
Department of Ophthalmology,Central Hospital of Xuhui District in Shanghai,Shanghai 200031,China

ObjectiveTo observe the changes of cornea after ultrasonic phacoemulsification in patients with cataract combined with diabetes.MethodsFrom January 2012 to October 2014,in Central Hospital of Xuhui District,167 patients(207 eyes)received ultrasonic phacoemulsification were selected and divided into two groups,according to with diabetes or not,simple elderly cataract group(group A,97 cases,119 eyes),cataract combined with diabetes group(group B, 70 cases,88 eyes).The values of central corneal thickness(CCT),corneal endothelial cell density(CD)and average area of corneal endothelial cells（AVG）were measured preoperatively as well as respectively in 3 d,1 month and 3 months postoperatively.ResultsCompared with preoperative conditions,CCT in 3 days postoperatively in both groups significantly increased(P＜0.05);CD of group A greatly reduced and AVG increased at various stages postoperatively,the differences were statistically significant(P＜0.05).While in 30 days and 90 days postoperatively,CD ofgroup B significantly reduced,and AVG significantly increased,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with group A,CD reduced obviously and AVG increased obviously in group B in 90 days postoperatively,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionCompared with simple elderly cataract,the damage of corneal endothelial cell after ultrasonic phacoemulsification in cataract combined with diabetes is severer and lasting longer,requiring more recovery time.

Cataract;Cornea;Diabetes;Phacoemulsification

R779.6

A

1673-7210（2015）04（c）-0117-04

2015-01-09本文编辑：苏畅）

朱茂丽（1982.7-），女，硕士研究生；研究方向：眼底病。

董健鸿（1966.2-），女，主任医师；研究方向：白内障。