腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者术后妊娠的影响

陆宏 刘佳 王晓彬▲ 李晓东

1.辽宁省大连市妇女儿童医疗中心，辽宁大连116001；2.辽宁省肿瘤医院妇产科，辽宁沈阳110042；3.大连医科大学肿瘤中心肿瘤干细胞研究院，辽宁大连116044

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者术后妊娠的影响

陆宏1刘佳2王晓彬2▲李晓东3▲

1.辽宁省大连市妇女儿童医疗中心，辽宁大连116001；2.辽宁省肿瘤医院妇产科，辽宁沈阳110042；3.大连医科大学肿瘤中心肿瘤干细胞研究院，辽宁大连116044

目的比较腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者术后妊娠的影响。方法回顾性分析2005年1月～2010年12月于大连市妇产医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经腹子宫肌瘤剔除术的79例患者的临床资料。根据手术方式的不同，将其分为经腹手术组（43例）和腹腔镜手术组（36例）。比较两组患者的一般情况、围术期特点以及术后妊娠结局。结果术后79例患者均成功妊娠，妊娠过程中均未出现子宫破裂。两种术式均对妊娠结局均无明显影响，但子宫肌瘤的位置及盆腔粘连的程度对妊娠率有较大影响，其中，肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率（55.88%、42.85%）明显低于浆膜下肌瘤者（82.92%），差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；两组患者中无盆腔粘连的患者妊娠率明显高于有盆腔粘连的患者妊娠率，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论无论是采用腹腔镜还是经腹手术治疗子宫肌瘤，对子宫肌瘤患者均是相对安全的，且再次妊娠过程中发生子宫破裂的可能性很小。对于有生育要求或希望保留子宫的患者，两种术式均安全、有效。

子宫肌瘤；肌壁间肌瘤；钻膜下肌瘤；浆膜下肌瘤；腹腔镜；经腹子宫肌瘤剔除术；妊娠结局

子宫肌瘤是育龄妇女中常见的一种形成于女性生殖器官中的良性肿瘤，20%～25%的中青年妇女患有此病，而且发病率还在逐年增加。研究发现，妊娠妇女发生自然流产很有可能是子宫肌瘤的瘤体本身及其导致的子宫的某些改变而引起的[1]。子宫肌瘤的治疗可以选择手术治疗和保守治疗，但是后者对于子宫肌瘤瘤体较大或者临床症状特别明显的患者的疗效并不明显。因此手术治疗仍是子宫肌瘤患者的最佳治疗手段。某些希望保留生育能力或者要求保留子宫的年轻患者，一般采用子宫肌瘤剔除术，临床上最常见的有腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）和经腹子宫肌瘤剔除术（trans abdominal myomectomy，TAM）两种。有报道称，这两种手术都会对患者术后的妊娠带来子宫破裂的风险[2]。但是国内外并无确切的证据表明这类手术一定会对妊娠产生影响。究于此，本研究选取了大连市妇产医院（以下简称“我院”）的典型病例进行研究，以后对临床的治疗起到指导作用，从而减少患者妊娠过程中意外的发生。随着腹腔镜等微创手术的日益成熟与完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗日益成为患者的一个选择，但是对于一些年轻有生育要求的患者到底应该选用腹腔镜还是经腹子宫肌瘤剔除术，目前仍存在争议。本研究对我院接受肌瘤剔除术并有生育要求的患者术后的临床资料进行回顾性分析，从而发现两种不同术式在治疗肌瘤后给患者妊娠带来的影响，希望进一步在临床上能够为育龄子宫肌瘤患者起到指导作用，帮助患者选择最优的妊娠方案，以达到最好的治疗效果和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年1月～2010年12月在大连市妇产医院产科住院且行腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经腹子宫肌瘤剔除术且术后妊娠的79例患者的临床资料。根据手术方式分为腹腔镜手术组36例和经腹手术组43例。随访6～36个月，平均（10.5±2.5）个月。

1.2 入选标准

①年龄≤40周岁未生育的子宫肌瘤患者；②经盆腔或子宫B超检查确诊为子宫肌瘤；③子宫大小≥妊娠2.5个月；④不孕症患者（育龄夫妇同居1年，有正常性生活，从未采取任何避孕措施，未能受孕，男方精子数量及活动能力正常[3]）；⑤除子宫肌瘤外，其他相关不孕的检查未见异常者；⑥子宫平滑肌瘤且曾接受过腹腔镜子宫肌瘤剔除术或者经腹子宫肌瘤剔除术者；⑦配偶经不孕症检查未见异常者。

1.3 排除标准

①非子宫平滑肌瘤患者；②合并有严重原发性疾病，如肾功能不全、血液病（严重贫血）、自主神经紊乱、内分泌失调、心脏病、高血压、糖尿病、脑血管疾病等；③因妇科其他疾病如子宫内膜癌、宫颈癌等导致的子宫全切者。

1.4 观察指标

了解患者的主诉、既往史、现病史、婚育史、家族史；通过手术麻醉记录了解术中详细情况；了解患者的预后与妊娠经过、避孕时间；比较两组患者肌瘤生长部位、体积、重量、血管密集程度、累及深度、肌瘤的分型、术后分娩方式、妊娠结局、是否发生子宫破裂和（或）流产等。

1.5 避孕时间

根据术中对宫腔黏膜的损伤程度，将避孕时间设置为：①严格避孕3个月：带蒂浆膜下子宫肌瘤并未进入宫腔者。②严格避孕6个月：肌壁间肌瘤向浆膜下生长者。③严格避孕1年：肌壁间肌瘤向黏膜下生长者。④严格避孕2年：肌瘤较大或者数目较多；手术伤及宫腔黏膜者。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者肌瘤一般情况比较[n（%）]

2 结果

2.1 两组患者肌瘤一般情况比较

经腹手术组患者剔除肌瘤数目[（4.6±4.5）个]高于腹腔镜手术组患者[（2.4±2.1）个]，差异有统计学意义（P=0.031）；经腹手术组患者最大肌瘤部位分别与腹腔镜手术组比较，差异无统计学意义（P=0.919）；对于剔除肌瘤类型，经腹手术组更多为肌壁间肌瘤及桨膜下肌瘤，与腹腔镜手术组比较，差异有统计学意义（P= 0.046）。见表1。

2.2 两种术式术后妊娠结局的比较

两组阴道分娩率及剖宫产率比较，差异无统计学意义（P=0.509），表明两种手术方式对患者的分娩方式没有显著影响。胎盘附着位置：腹腔镜手术组为前壁3例、后壁7例，经腹手术组前壁23例、后壁32例，两组比较差异有高度统计学意义（P=0.000），表明两种手术方式对胎盘附着位置是有影响的。腹腔镜手术组中有1例发生胎盘早剥，经腹手术组中2例发生胎盘早剥，差异无统计学意义（P=0.664），表明两种术式对胎盘早剥没有显著影响；腹腔镜手术组中发生前置胎盘的4例，经腹手术组中发生前置胎盘的是7例，差异无统计学意义（P=0.509），表明两种术式对前置胎盘均没有明显影响。见表2。

2.3 两组患者术后妊娠率的比较

两组患者术后妊娠率、术后流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者妊娠结局的比较

表3 两种术后妊娠率的比较[n（%）]

2.4 不同部位子宫肌瘤术后妊娠率的比较

肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率明显低于浆膜下肌瘤者，差异有高度统计学意义（P＜0.01），表明子宫肌瘤如果累及子宫内膜会明显抑制受孕，手术过程中剔除肌瘤后患者的妊娠率发生明显提升，同时显著降低流产率。见表4。

表4 不同部位子宫肌瘤术后妊娠率的比较[n（%）]

2.5 两种术式术后盆腔粘连与妊娠率的关系

腹腔镜手术组18例患者未发生盆腔粘连，表示不同等级盆腔粘连程度对术后妊娠率产生影响不同（P＜0.05或P＜0.01）；腹腔镜手术组术后盆腔粘连的程度明显低于经腹手术组，两组均未发生粘连的患者，其术后妊娠率明显高于发生盆腔粘连的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），足见盆腔粘连对术后妊娠是有影响的。见表5。

表5 两种术式术后盆腔粘连与妊娠率的关系[%（n1/n2）]

2.6 两种术式术后避孕时间比较

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术手术后会采取避孕，但是时间却不尽相同，一般时间最短3个月，最长的可达30个月，大多数患者避孕时间在6～24个月之内。其中腹腔镜手术组平均避孕时间为（8.3±2.5）个月，经腹手术组平均避孕时间为（14.6±1.4）个月。经腹手术组与腹腔镜手术组术后避孕时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者术后避孕时间的比较（例）

3 讨论

3.1 两种术式术后对妊娠率的影响

目前已有文献报道[1-2]，腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术两种术式术后对妊娠率存在影响。一项关于正处于生育年龄却有不孕症的年轻患者的研究选取121例患者为研究对象，其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术者66例，经腹子宫肌瘤剔除术者55例，其共同特点是子宫肌瘤的直径均大于5 cm，两组患者肿瘤方面的差异基本可以忽略，比如瘤体大小、生长部位、累积程度等因素，术后随访他们的妊娠结局，结果显示，经腹子宫肌瘤剔除术及腹腔镜手术组妊娠率分别为55.89%、53.56%，流产率分别为12.11%、20.01%，早产率分别为7.42%、5.00%，剖宫产率分别为77.77%、65.03%，组间比较发现两组间差异不明显，同时妊娠或分娩过程中两组患者均未见子宫破裂情况发生[3]。由此可见子宫肌瘤剔除术不仅可以明显提高患者的妊娠率，而且可以明显降低流产率。本次研究也证实，腹腔镜手术组与经腹手术组患者术后妊娠率分别可达69.44%、74.41%，术后流产率分别为28.00%、18.75%。对于某些子宫肌瘤累及到子宫内膜影响受孕的患者，这类手术的再次妊娠作用特别明显，术后的妊娠率为82.92%，可达60%以上，同时可使术后自然流产率低至9.76%，这与文献报道结果相一致[4-5]。本次研究结果表明，子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠改善情况均较为满意。子宫肌瘤影响妊娠的原因可能有如下几个方面：①肿瘤过大或多发，造成对子宫的明显压迫；②影响了子宫内膜的血供；③导致输卵管走行改变，影响精子与卵子的结合，以及受精卵的着床；④导致子宫无规律收缩；⑤瘤体改变机体的神经激素调节。因此采用手术完全剔除肿瘤后，不但解除了肌瘤对子宫的压迫，也改善了血液循环，机体恢复正常，提高患者妊娠率的同时，也降低了流产率[6]。

3.2 盆腔粘连与妊娠率的关系

手术过程中及术后都不可避免地出现一个问题，即组织粘连。子宫创面的粘连也是导致异常妊娠的不可忽略的重要因素。但是粘连的程度也是需要考虑的因素，不同粘连程度对术后妊娠的影响也不相同。不粘连或者轻度粘连妊娠的影响并不大，患者一般均可以妊娠，并且流产率也不高，但是严重的粘连却会导致妊娠率的显著下降[7]。文献报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后盆腔粘连的程度均明显低于经腹子宫肌瘤剔除术。腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术手术后，经过腹腔镜探查结果发现，患者粘连发生率腹腔镜子宫肌瘤剔除术为35.65%～51.13%，但是经腹子宫肌瘤剔除术的数值却高达84.58%～94.78%，同时经过观察子宫附件与子宫的关系时发现瘢痕处也会出现粘连，腹腔镜手术组粘连率为24.43%～30.54%，而经腹子宫肌瘤剔除术为58.43%～79.56%[8]。本研究也同样发现腹腔镜手术组术后组织粘连的程度均明显低于经腹手术组。分析影响术后粘连的主要因素为：①手术过程中是否仔细认真，切口尽量做到少和小；②切除的组织创面是否完整，是否会影响愈合；③是否做到了一个切口切除多个肿瘤，减少机体的损害；④是否伤及子宫附件，如卵巢、输卵管，以防止其他位置的粘连发生，导致不孕症[9]。本次研究中，腹腔镜组患者导因腹腔镜操作原因导致的粘连较少，同时术中使用无反应缝合材料，减少电凝的使用以避免过多组织的坏死，同时手术过程中采用大量的腹腔冲洗，从而减少术后组织粘连的发生[10]。

3.3 两种术式术后并发子宫瘢痕破裂的比较

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术后患者妊娠过程中会因为子宫张力过大导致严重的子宫破裂，然而目前关于此类风险的发生并不多见[11]，仅有少数患者发生子宫破裂，这很有可能与手术过程中伤口缝合不佳有关。有学者认为过度地使用电凝会导致子宫瘘道的产生，破坏子宫的正常组织，进而可能诱导子宫破裂[12]。有学者考虑到肿瘤数目过多、体积过大、瘤体的生长部位均为子宫破裂的危险因素，人为的缝合不严密、过度使用电凝止血、双胎妊娠都是促发子宫破裂的因素[13]。本研究中无论是腹腔镜子宫肌瘤剔除术还是经腹子宫肌瘤剔除术，均无一例患者发生子宫破裂，可见这两种术式治疗子宫肌瘤对术后妊娠是相对安全的。综合考虑瘤体的本身体积、累及深度、组织损伤程度、发生的部位、缝合方式、是否灌洗充分均有密不可分的联系。对于子宫肌瘤来讲，手术过程中的缝合与止血是术后防止并发症产生的关键步骤。本研究中，术者缝合仔细认真，采取连续缝合，较深的切口做逐层缝合，组织间不留死腔，以减少术后子宫破裂的发生。患者出血量较多时，可以适当考虑应用双极电凝，90%以上的患者都能达到很好的止血效果，腹腔镜的优势在于其具有引导作用，能够精确地辨别瘤体与周围正常组织的界限，达到电凝细小血管的作用，但是仍然有很多腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的患者发生了子宫破裂，其原因可能是电凝的过度使用，以至于引起了子宫肌层的破坏，甚至造成严重的瘘道。因此，在子宫肌瘤剔除术中应尽可能减少电凝的使用。子宫前壁下段厚度也被认为是子宫破裂的一个因素，但是目前为止仍缺乏统一意见。有文献报道，瘢痕子宫前壁下段厚度≥3 mm、子宫下段各层次回声连续均匀表明子宫瘢痕愈合良好，子宫破裂的风险小，若测量子宫前壁下段厚度＜3 mm，子宫破裂的危险性相对较大[14]。本次研究对象的子宫前壁下段厚度均≥3 mm。

3.4 两种术式术后妊娠的安全性比较

瘢痕子宫如果妊娠会带来的严重问题包括：胎盘发生粘连、胎盘植入以及前置胎盘等。据相关文献报道，如果孕妇没有剖宫产史，其发生前置胎盘的概率为2.58%，此数据会伴随剖宫产次数的增加也随之增加，不低于4次的剖宫产者的前置胎盘发生率会达10%[15]。但是瘢痕子宫短期内妊娠会不会出现胎盘粘连、胎盘植入及前置胎盘发生率的增高尚无定论。本研究中未见上述患者，因此可以得出推断，瘢痕子宫短期内妊娠并不是引起胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘的原因。

3.5 两种术式术后剖宫产率高的原因

对于经腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经腹子宫肌瘤剔除术治疗后的子宫肌瘤患者再次妊娠，其分娩方式的选择至今尚无统一意见。但是经阴分娩无论从患者还是院方来讲都是最合理的选择，其不仅可以减少再次手术给患者带来的创伤，减少术后组织的粘连，而且可以减少下腹部的切口愈合不良等并发症。但是选择何种分娩方式需要综合考虑：①瘤体的生长部位及切口的位置；②瘤体的病理类型；③瘤体累及肌层的深度；④瘤体手术剔除后患者的恢复状况，其产科指标的综合评分等[16]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠患者未见子宫破裂且经阴道分娩的成功案例已有多处报道，这要归功于现代医疗技术的发展，医疗人员水平的提高，这表明腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后的阴道试产标准与剖宫产术后阴道分娩的标准并无区别[17]。是否可经阴道分娩需要遵从一定的条件：①此次分娩与上次剖宫产时间间隔不小于24个月；②前次剖宫产后患者愈合良好，无禁忌证；③临床检查发现不具备剖宫产的指征；④胎儿体重不可过大（＜3600 g）；⑤具备手术意外紧急抢救的条件；⑥胎儿生命体征平稳，无相对头盆不称；⑦患者与家属接受阴道试产。有报道称，手术后的瘢痕子宫经阴道分娩的成功率为1/3～3/5，足见并不稳定，而发生子宫破裂的风险相对较低为0.1%～1%[18]。本次研究中的剖宫产率达到了80%以上，比文献报道的高[19]，其原因可能是考虑到瘢痕子宫以及孕妇本身的因素，如胎儿过大、头盆不称、孕妇年龄较大等高危因素。综上可知，经过腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术的孕妇应在可控的范围内放宽其剖宫产指征。

3.6 两种术式术后避孕时间

由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术后，子宫经过修复的时间基本为3～6个月[17]，陈义松等[11]提出，患者应该在术后6个月后开始妊娠，也有学者认为比较稳妥的时间应该在术后半年至一年，因为这样可以降低妊娠过程中子宫破裂的发生风险。有文献报道称[18]，其实子宫破裂与避孕时间的长短或肿瘤的类型、数目并没有直接的相关性，国内的学者经过对22例发生子宫破裂的患者进行回顾性研究发现，子宫破裂与避孕时间的长短同样没有紧密关系，但是其发现破裂与孕妇自身的身体状况以及胎儿的生命体征密切相关[19-20]。因此可以得出结论：不论是肌壁间还是浆膜下肌瘤，不论肌瘤数目多少以及术后间隔时间的长短，妊娠时都存在发生子宫破裂的风险。对于接受过腹腔镜子宫肌瘤剔除术或者经腹子宫肌瘤剔除术治疗的子宫肌瘤患者，有学者根据肌瘤累及子宫肌层的程度给出的建议为[21-22]：①浆膜下肌瘤肌层受累程度在1/3以内，避孕时间最少3个月；②肌壁间肌瘤，若瘤体体积较大或数目较多、位置较深，避孕时间最少12个月；③手术过程如果累及子宫黏膜，避孕时间至少12个月；但是过长时间的避孕也会带来肌瘤的复发，故并不是避孕时间越长越理想。本研究中的避孕时间跨度范围较大，从3个月到30个月不等，其平均时间腹腔镜手术组为（8.3±2.5）个月，经腹手术组为（14.6±1.4）个月。可见，患者术后避孕的时间并无定论，因个体差异而不同，对于生命体征平稳、术后恢复迅速的患者，避孕时间较短，而对于体弱者可适当延长避孕时间。综合考虑肿瘤的数目、体积、深度等指标后，对患者的避孕时间做最理想的规划，基本范围为：瘤体较小、数目少、剔除彻底的，避孕3～6个月；若瘤体大且多发、侵犯深、波及广的，要严格避孕12～24个月，并且在受孕期间严格观察孕妇的体征、胎儿的体征，筛选出高危产妇进行密切监测，以防妊娠过程中发生子宫破裂危及产妇与胎儿的生命。

综上所述，子宫肌瘤患者在接受腹腔镜或经腹子宫肌瘤剔除术后妊娠均是可行的，发生子宫破裂的风险也比较低。不论选择腹腔镜还是经腹子宫肌瘤剔除术，对于有生育要求或期望保留子宫的患者都是比较有效且安全的，术后能够提高妊娠率，降低流产率，但这与子宫肌瘤的位置及盆腔粘连密切相关。

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Influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy on the postoperative pregnancy of patients with hysteromyoma

LUHong1LIUJia2WANGXiaobin2▲LIXiaodong3▲
1.Dalian Women and Children's Medical Center,Liaoning Province,Dalian 116001,China;2.Department of Gynecology and Obstetrics,Liaoning Provincial Tumor Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110042,China;3.Institute of Cancer Stem Cell,Cancer Center,Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian 116044,China

ObjectiveTo compare the influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomyon the postoperative pregnancy outcome of the patients with uterine fibroids.MethodsClinical data of 79 patients with uterine fibroids who underwent laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy in Dalian Maternity Hospital from January 2005 to December 2010 were analyzed retrospectively.They were divided into 36 cases of laparoscopic myomectomy group and 43 cases of trans abdominal myomectomy group according the operation mode.The general situation,perioperative characteristics and pregnancy outcomes after surgery of two groups were compared.Results79 patients were successful pregnancy,no uterine rupture cases were reported during pregnancy,and no significant effect were observed by either laparoscopic myomectomy or trans abdominal myomectomy surgery on pregnancy outcome. While the uterine fibroids location and the pelvic adhesion degree were the keys to affecting pregnancy rate of postoperative pregnancy.Significantly lower pregnancy rate was seen in patients with intramural fibroids and submucosal fibroids(55.88%,42.85%)than those patients with subserousmyoma(82.92%),the differences were statistically significant(P＜0.01).The pregnancy rate was significantly higher in patients without pelvic adhesions than those with pelvic adhesions,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionPostoperative pregnancy after laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy are both safe,with low risk of uterine rupture.They are both effective and safe treatments for patients with fertility and uterus retention requirements.

Intramural fibroids;Laparoscopic myomectomy;Pregnancy outcomes;Submucosal fibroids;Subserosal fibroids;Trans abdominal myomectomy;Uterine fibroids

R711.74

A

1673-7210（2015）04（c）-0102-06

2015-01-01本文编辑：任念）

辽宁省自然科学基金优秀人才培育计划项目（编号2014020105）。

▲共同通讯作者