血糖控制对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

张宣东 张华 蒋莉

解放军第四一一医院妇产科，上海200081

血糖控制对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

张宣东 张华 蒋莉

解放军第四一一医院妇产科，上海200081

目的探讨血糖控制对妊娠糖尿病患者妊娠结局的影响。方法选取2012年10月～2014年2月在解放军第四一一医院确诊为妊娠糖尿病的患者34例，对其积极采取心理护理、饮食管理、运动管理、胰岛素应用等综合治疗手段，以控制血糖。分娩前有26例患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平≤6%，作为达标组，8例HbA1c＞6%，作为未达标组。选取同期的正常妊娠孕妇77例，作为正常组。观察三组孕妇酮症酸中毒、妊娠高血压、胎膜早破、羊水过多、产后出血及剖宫产等的发生情况。结果未达标组孕妇酮症酸中毒、妊娠高血压、胎膜早破、羊水过多、产后出血及剖宫产发生率均高于达标组及正常组（P＜0.05），未达标组新生儿的巨大儿、早产、高胆红素血症、新生儿窒息及新生儿低血糖发生率均高于达标组及正常组（P＜0.05）。结论妊娠糖尿病血糖控制可明显降低母婴并发症的发生率，有效改善妊娠结局。

妊娠糖尿病；血糖控制；妊娠结局

我国近期流行病学调查结果显示，随着社会经济的发展和膳食结构的改变，妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发病率逐年上升，平均发病率为6.6%[1]。GDM对母婴危害较大，尤其是血糖控制不佳者更是如此，严重地危害着母婴的健康，导致诸多短期及长期的不良影响。循证研究表明[2]，GDM的主要危害是使围生期母婴的临床结局不良风险增加，增加母婴在分娩时并发症与创伤的发生，包括母亲自然流产、妊娠高血压、先兆子痫、产后发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、胎儿宫内发育窘迫、新生儿畸形、巨大儿及新生儿低血糖和高胰岛素血症等，其子代在儿童期、青春期及成人期发生肥胖、糖代谢异常及心血管疾病的风险也增加[3]。因此，提高对GDM的认识，全面了解GDM的影响因素，以预防该病的发生、发展，早期诊断、早期治疗，对提高孕产妇和围生儿生存质量有着重要的意义。本研究选取34例GDM患者及同期77例正常孕妇，对其妊娠结局进行比较分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月～2014年2月经解放军第四一一医院产前门诊常规检查确诊为GDM的孕妇34例（依据2011年12月开始实施的GDM新标准[4]），其中分娩前有26例患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平≤6%，作为达标组，8例HbA1c＞6%作为未达标组。选取同期正常妊娠孕妇77例，作为正常组。三组孕妇均为单胎妊娠，均排除其他心、肝、肾功能不全及有高血压、糖尿病家族史者。三组孕妇年龄、孕产次、孕龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 GDM的诊断及治疗目标

1.2.1 诊断口服葡萄糖50 g，1 h查血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）为阳性。阳性者做糖耐量试验（OGTT），口服75 g葡萄糖耐量试验中，空腹及服糖后1、2、3 h的4次血浆葡萄糖有2次达到或超过5.6 mmol/L（100 mg/dL）、10.5 mmol/L（187 mg/dL）、9.2 mmol/L（164 mg/dL）、8.1 mmol/L（145 mg/dL）或2次空腹血糖≥5.8 mmol/L（103 mg/dL）或任何时候血糖≥11.1 mmol/L（198 mg/dL）者，即诊断为GDM[5]。

1.2.2 治疗目标妊娠期高血糖的控制目标为餐前血糖≤5.3 mmol/L（95 mg/dL），餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dL），餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L（120 mg/dL），夜间血糖不得低于3.3 mmol/L（60 mg/dL），平均快速血糖维持在5.6 mmol/L（100 mg/dL）左右，产前HbA1c水平≤6%，并且要尽量避免低血糖的发生[6]。

1.3 GDM的综合治疗

1.3.1 心理护理心理护理即对孕妇和家属进行健康宣教，开办准妈妈课堂健康教育，向患者详细地解释GDM病因、损害因果和预防措施。由产科、营养科、内分泌科医师进行会诊，给出会诊意见。同时责任护士根据会诊意见，为每位患者制订个性化治疗教育方案。有计划、有步骤、多角度全方位、个体化实施GDM孕期健康教育，集中讲解，分头指导，避免孕妇长期处于紧张、应激状态，解除心理顾虑，消除负面影响，时刻保持心情舒畅，积极配合治疗，控制孕期血糖。

1.3.2 饮食管理依据患者情况，制订个性化膳食食谱。以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主，水果以西红柿、黄瓜为宜。忌食辛辣、生、冷等刺激性食物，多食用食物纤维。定时、定量进餐，提倡少量多餐，以无饥饿感为佳。每日分6次左右进餐，以“三大餐、三小餐”为原则，临睡前进食1次，以避免夜间低血糖的发生。补充元素钙400 mg/d，铁60 mg/d，叶酸800μg/d及富含ω-3脂肪酸的饮食和多种维生素。

1.3.3 运动管理适当的运动可改善GDM患者的胰岛素敏感性，减少体内脂肪，有效降低血糖。餐后半小时开始进行轻体力活动，宜选择有氧运动，如散步、保健操、太极等，运动量不宜太大，时间半小时左右，一般使心率保持在120次/min以内，运动时注意低血糖发生。

1.3.4 胰岛素应用所有GDM患者经2周饮食治疗不能使血糖控制满意，或控制饮食后出现酮症，增加热量摄入血糖又超标者则行胰岛素治疗。按个体化原则从小剂量开始给予胰岛素治疗，并根据血糖水平、个体敏感性、孕期进展，逐渐调整剂量，力求血糖控制在正常水平。本试验患者均选用诺和诺德公司的诺和锐（超短效）、诺和灵N（中效）治疗。

1.3.5 血糖自我监测GDM患者的血糖波动性明显高于正常妊娠妇女，因此血糖自我监测对于GDM患者尤为重要。要使GDM患者了解血糖正常值范围及维持血糖正常的重要性，指导患者正确使用血糖仪，提高孕妇血糖监测的依从性。

1.4 妊娠期检测及新生儿检测

孕期定期B超检查，排除胎儿畸形，了解胎儿发育情况、羊水量及脐血流，孕32周起加强胎心监护监测。根据血糖控制及孕妇的其他情况，适时终止妊娠。产程中停用胰岛素，每2小时监测1次血糖和尿酮体，使血糖保持在4.4～6.7 mmol/L。GDM产妇，特别是产前血糖控制未达标组的新生儿，按高危儿处理，生后0.5 h内喂10%葡萄糖液10～20 mL，同时早开奶，生后24 h内监测血糖，每日经皮测胆红素，监测黄疸。

1.5 三组孕妇及新生儿并发症情况

观察比较三组孕妇并发症：酮症酸中毒、妊娠高血压疾病、胎膜早破、羊水过多、产后出血及剖宫产；三组新生儿并发症：巨大儿、早产、高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿低血糖。

1.6 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，样本资料的比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇体重指数及糖化血红蛋白水平比较

达标组产前BMI、HbA1c水平与正常组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而未达标组入组时及产前BMI、HbA1c均显著高于正常组（P＜0.05）。未达标组产前BMI、HbA1c水平均显著高于达标组（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组孕妇及新生儿并发症比较

未达标组孕妇酮症酸中毒、妊娠高血压、胎膜早破、羊水过多、产后出血及剖宫产发生率均高于正常组及达标组（P＜0.05），达标组的妊娠高血压、羊水过多和剖宫产率亦显著高于正常组（P＜0.05）。见表2。未达标组巨大儿、早产、高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率均高于达标组及正常组（P＜0.05）。达标组巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率显著高于正常组（P＜0.05）。见表3。

表1 三组孕妇BMI及HbA1c水平比较（x±s）

3 讨论

GDM系高危妊娠病，现已成为妊娠期常见的影响妊娠预后的重要并发症之一[7-8]。其持续增长的流行病学趋势，引起了国内外产科界越来越多的关注[9-10]。妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已经确诊为糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减低，确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病指征，不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM[11]。妊娠期间孕妇血容量增加，血液稀释导致胰岛素相对不足，同时体内孕激素和雌激素水平改变使胰岛素敏感性降低，发生糖耐量下降，进而可能导致血糖异常和GDM的发生[12]。此外，GDM的发生还可能与遗传易感性、炎症因子、细胞因子等有关，而母亲的年龄、孕前体重、受教育程度与职业也可影响GDM的发生和发展[13]。GDM不仅影响了孕妇的糖类、脂类和氨基酸的代谢，也导致了能量代谢以及肝肠循环等其他代谢系统的紊乱，尤其到了GDM晚期，随着胰岛素抵抗作用增强，物质和能量的代谢也逐步增强，导致机体代谢进一步失衡，加重肝肾的负担，从而可能引起肝肾功能失调。

表2 三组孕妇妊娠及产时并发症比较[n（%）]

表3 三组新生儿并发症比较[n（%）]

孕妇的血糖升高，孕早期合并血管病变易引起孕妇并发妊娠高血压综合征。患者抵抗力下降容易合并感染，感染又会进一步加重糖代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒，形成恶性循环，严重危害母子的健康，产生不良的妊娠结局。由于GDM母亲的高血糖可以通过脐带传给胎儿，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素，将导致胎儿的高胰岛素血症。胎儿的葡萄糖利用和糖原蛋白质的合成增加，脂肪分解被抑制，会使巨大儿发生比率升高，进而造成GDM母亲的难产、产伤、剖宫产率明显增高。此外，在高血糖高渗状态环境的影响下，胎儿的胎尿排出会增多，又将导致GDM母亲的羊水过多、胎膜早破等[14]。

目前，GDM的诊断方法和标准尚未统一。总的来说，GDM的诊断方法分为一步法和两步法，临床常用的诊断标准主要有世界卫生组织（WHO）、美国糖尿病协会（ADA）、美国国家糖尿病资料组（NDDG）等标准。GDM的治疗包括饮食营养疗法、药物治疗、运动治疗、心理治疗、中医治疗、基因治疗等多种治疗干预方法。治疗的关键在于控制GDM患者血糖在正常或接近正常范围，努力减少围生期并发症的发生。大量文献报道提示，如果GDM孕妇在孕期得到科学及时的诊断和系统规范的治疗，母婴的预后将得到明显改善，并发症也会明显减少[13-16]。所以，及时总结临床研究结果和实践经验，能够为GDM的治疗提供有益的参考。

糖化血红蛋白（GHb）是血液中血红蛋白β链N末端缬氨酸的氨基与葡萄糖进行的酶缩合产物，其形成过程是不可逆的。人体内GHb水平取决于血糖浓度、血糖与血红蛋白接触时间及红细胞存活时间。HbA1c作为GHb的一种亚型，是GHb各组分中最具分析意义的，已作为反映长期血糖控制水平的金标准。临床实践中，末梢或静脉血糖受采血前或数天饮食、运动等影响，具有易波动性，适合日常监测，可用来指导饮食、调整胰岛素用量，但不适合评价某阶段血糖控制的整体情况。而HbA1c作为能反映长期血糖控制水平的理想指标，与血糖的暂时性波动无关[11]。所以本研究按照HbA1c水平将GDM患者分为达标组（HbA1c≤6%）和未达标组（HbA1c＞6%），研究了血糖控制对GDM患者妊娠结局的影响。

首先，要使人们主动形成有益于健康的行为，必须让人们了解相关的健康知识，建立起积极、健康的信念和态度。所以，心理护理（健康教育）是GDM治疗的重要方法之一，准妈妈课堂健康教育就是一种重要的组织形式。有组织、有针对性的、系统全程的准妈妈课堂健康教育能有效帮助GDM患者控制血糖，提高GDM患者治疗的依从性，可以有效地阻止高血糖对母婴的影响，有利于母婴健康[15]。其次，影响糖代谢的诸多因素中，饮食行为和体力活动是生活方式中两个最基本、最重要的因素。在GDM患者早期，饮食和运动治疗是控制血糖增高的重要治疗措施之一。孕妇饮食的数量和质量对于胎儿的发育至关重要，需要在健康妊娠的营养需求与血糖控制之间找到平衡。合理的饮食治疗原则是：根据病情指出禁忌的食物及原有饮食结构不合理之处，既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿性酮症及影响胎儿发育，又能严格限制糖类含量而不致引起餐后高血糖，使整个孕期体重增加控制在8～12 kg。研究提示，孕期运动对母婴安全、有益，不但有助于孕妇经阴道分娩，降低剖宫产分娩率，还可以减轻孕妇抑郁和烦躁症状，控制孕妇孕期体重过度增长，预防子痫前期的发生[12]。孕期运动在GDM的预防和管理中也起着重要作用，适当的运动可以降低血糖和控制体重。体力活动和锻炼可增加能量的消耗，从而预防GDM的发生，还能改善GDM患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。由于妊娠的特殊状态，应注意运动的时间、强度、安全，避免剧烈运动。考虑到孕期母儿的安全，建议运动要循序渐进，量力而行，运动前要对孕妇情况进行评估，根据患者的孕龄制订不同的运动方案。第三，GDM患者孕期的治疗是分层次的，绝大多数的DM患者只要经过规范的管理，包括健康教育、医学营养治疗、运动、自我血糖的监测等，则能使血糖控制在正常范围内，而不需药物治疗。对于血糖控制仍不满意者，应及时加用外源性胰岛素，保护胰岛素细胞，使血糖维持在正常水平。迄今为止，胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物。有研究表明，胰岛素既不会对胎儿造成影响，也不会造成胰岛素依赖[13]。临床实验证明了短效胰岛素类似物的有效性及安全性，虽然长效胰岛素类似物能减少夜间低血糖的发生，但其在孕妇中的有效性及安全性还有待进一步的基础及临床研究的支持[13]。另外，研究表明，肥胖是GDM发病的高危因素[14]，亦有研究表明孕前肥胖及孕期体重增加过多会对妊娠结局产生不良影响[15]。本研究发现，GDM患者血糖控制未达标组的妊娠前、产前BMI均高于达标组及正常组，其最终的孕妇并发症及新生儿并发症发生率也较其他两组要高，与文献报道相符[16-19]。提示妊娠前肥胖及妊娠期体重增加过多可增加GDM孕妇发生不良妊娠结局的危险性，GDM孕妇妊娠期体重指数总增幅应控制在合适的范围内，以减少不良妊娠结局的发生。

GDM与多种母婴并发症密切相关，严重威胁着母婴健康，医护人员须重视早期诊断，做到早发现、早治疗，从而减少母婴并发症，改善妊娠结局。通过妊娠期血糖的管理和控制，母婴不良结局发生率将明显降低。本研究采取心理护理（健康教育）、饮食管理、运动管理、胰岛素应用的综合治疗手段，GDM的血糖控制获得了较为理想的结果，显著降低了母婴并发症的发生，值得临床推广。

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Effects of glycemic control for pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANGXuandongZHANGHuaJIANGLi
Department of Obstetrics and Gynecology,the 411st Hospital of PLA,Shanghai 200081,China

ObjectiveTo investigate of glycemic control for pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus.MethodsThirty four cases of patients diagnosed as gestational diabetes mellitus in the 411st Hospital of PLA from October 2012 to February 2014 were chosen,and they were given active comprehensive treatment of psychological care,diet management,sports management,insulin use and other means,so as to control blood sugar.Before delivery, 26 patients with glycosylated hemoglobin(HbA1c)levels≤6%were taken as standard group,8 cases with HbA1c＞6% were taken as substandard group.77 cases of normal pregnant women at the same time were selected as normal group. The incidence of ketoacidosis,pregnancy-induced hypertension,premature rupture of membranes,polyhydramnios, postpartum hemorrhage,and cesarean section among the three groups were observed.ResultsThe incidence of ketoacidosis,pregnancy-induced hypertension,premature rupture of membranes,polyhydramnios,postpartum hemorrhage,and cesarean section of substandard group were higher than those of standard group and normal group(P＜0.05).The incidence of macrosomia,premature delivery,hyperbilirubinemia,neonatal asphyxia,neonatal hypoglycemia of substandard group were all higher than those of standard group and normal group(P＜0.05).ConclusionThe glycemic control of gestational diabetes mellitus can significantly reduce the incidence of maternal complications,effectively improve pregnancy outcomes.

Gestational diabetes mellitus;Glycemic control;Pregnancy outcomes

R714.256

A

1673-7210（2015）04（c）-0089-05

2014-12-28本文编辑：张瑜杰）