以问题为基础的学习在进修医师的头晕诊断学教学中的应用

翦凡，潘华，张宁，鞠奕，王琰，陈梅梅，王春雪

头晕是神经内科最常见的临床主诉，其临床征象组合复杂多样，是神经内科临床带教的难点之一。脑血管病占头晕患者的4%～6%[1]。头晕的病因诊断和鉴别诊断涉及神经内科、神经外科、耳鼻喉科、内科、精神心理科等多学科多专业，内容广泛，概念抽象。神经内科的进修医师，虽有一定的神经科临床经验，但也易被原有的认识水平和固有观念所局限，观念更新相对较慢。因此，在有限的课时内，很难单纯用以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）将大量的多学科交叉的知识传授给他们并使之充分理解和掌握。我们在给进修医师的头晕诊断学教学中，初步尝试了以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学模式，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年11月，选取首都医科大学附属北京天坛医院神经内科的进修医师20名参与研究，均符合以下条件：大学本科以上学历，二级以上医院神经内科工作3年以上。所有研究对象随机分为试验组和对照组，每组10人。两组在年龄和性别构成、受教育程度、工作单位、工作年限、职称、入学成绩等方面差异无统计学意义。

1.2 研究方法 对照组：采用LBL教学法，以教师为主体，教师系统讲授头晕的概念、病因谱、鉴别诊断要点及诊断流程。试验组：采用PBL教学法，以学生为中心，基于头晕案例的诊断和鉴别诊断的实际任务，以讨论的形式进行学习[2]。具体实施分2次课完成，每次课2～3 h。第一次课教师提供典型头晕病例，学生在小组长的组织下对病史及查体进行讨论分析，归纳病例特点，提出初步诊断、鉴别诊断及其依据，同时提出问题并制定问题提纲，如头晕的症状类别界定是否正确、伴随症状和阳性体征有何特征性指向意义、为进一步明确诊断或排除诊断还需收集哪些信息进行哪些检查、分歧意见的各自支持依据该如何加强等。课后一周，小组成员分工合作，通过查阅书籍、文献、网络资源和互相交流，获取新知识，寻求解决问题的方案。一周后第二次课上，学生应用学习所得知识和材料针对问题提纲展开充分讨论和交流，澄清问题，修正诊断及鉴别诊断，阐释理由，建立正确的头晕诊断思路。教师在PBL课堂中，要认真聆听每位学员的发言和讨论的具体内容，适时引导性提问和建设性反馈，课后对讨论情况和学生表现给予总结和提高。

1.3 教学效果评估 教学结束后，两组学生同期接受基础理论知识考试和病例分析考试（各50分，总分100分）。

1.4 统计方法 对计量资料进行正态检验，符合正态分布用表示，2组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组与对照组相比较，基础理论知识考试成绩有增高趋势，但差异无统计学意义；病例分析考试成绩和总成绩较对照组显著增高（表1）。

表1 试验组与对照组考试成绩比较

3 讨论

神经内科就诊的头晕患者，中老年多，合并脑血管病的危险因素者多，加上经颅多普勒超声等检查手段的过度使用和错误解读，国内神经内科医生，尤其是基层医院的医生，常常想当然的将头晕患者归因于“椎基底动脉供血不足”。这种错误或含糊不清的概念在国际上已被淘汰，取而代之的是界定明晰的“后循环缺血”。但真正的后循环缺血在头晕病因中仅占3%～4%，前庭周围性病因是眩晕的首要病因，精神障碍性病因是非特异性头晕的首要病因[1，3]。因此，帮助进修医师更新知识、建立正确的头晕诊断学框架非常必要，但这些新知识、新观念和新思路的多学科交叉性和错综复杂性给传统的LBL教学带来了困难。

PBL教学于二十世纪六十年代起源于加拿大McMaster大学医学院，由Barrows教授首先应用于病例复杂多样的神经内科教学。PBL教学法是给予并引导学生提出问题，基于问题使学生进行系统的以学生为中心的知识探索和思考过程，尤其适用于临床医学，特别是多学科交叉的知识的学习。医学进修生，虽有一定的临床实践经验，但理论知识相对薄弱[4-5]，对新知识和新进展的接触和学习少。如以单纯讲授式教学在短时间内给他们灌输大量抽象复杂的概念和原理，尤其是当这些新知识与他们以往的滞后观念和工作习惯有冲突时，常会发生理解和接受困难，而致兴味索然。PBL教学的优势之一就是充分激发学生的学习动机，调动学习的主动性[6]。从临床进修医师感兴趣的病例出发，设置问题情境，使学生带着问题查阅和学习资料，对新知识的理解循序渐进，同时在与小组成员的交流和讨论中，不断相互学习，扩增知识量，自我修正，从而达到知识的重新构建和超越。实际上，PBL教学过程本身就是模拟贯穿于临床诊疗中的在实践中发现问题和解决问题，这将有助于进修医师提高临床思维能力，建立科学的临床思维方法，从而在今后的工作中获益[4]。

但是，我们在针对进修医师的头晕诊断学PBL教学中也发现了一些问题：其一，进修医师对文献检索的方法掌握不熟练，英文阅读能力差，导致查阅的中文文献多，英文文献少，阻碍了其获取信息的广度和深度，阻碍了其对前沿进展的了解。其二，进修医师的基础理论知识薄弱，总结归纳能力存在缺陷，分辨错误信息的能力不强，教学过程中需要教师更多地引导，协助其理清思路。

我们在头晕诊断学教学中的初步尝试显示，PBL教学适用于神经内科进修医师。如能在课前先进行文献检索的培训和基础理论框架的简单传授和铺垫，有可能获得更好的教学效果。

1 Navi BB,Kamel H,Shah MP,et al.Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department[J].Mayo Clin Proc,2012,87:1080-1088.

2 潘华,张星虎,张在强,等.以问题为基础的教学法在脑血管病等常见神经内科疾病见习中的运用[J].中国卒中杂志,2011,6:1001-1002.

3 头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议[J].中华内科杂志,2009,48:435-437.

4 王薇,毕齐.神经内科进修医师脑血管病的带教体会[J].中国卒中杂志,2010,5:82-85.

5 陈正琼,杨鹰,程湘,等.借助综合型教学医院科研平台培养进修医生临床科研素养的思考[J].医学研究杂志,2012,41:181-182.

6 潘华,张宁,张在强,等.浅谈在血管神经病学的教学中如何激发医学生学习动机[J].中国卒中杂志,2013,8:590-591.