微创颅内血肿抽吸引流术早期预后影响因素分析

杨波，王晶，温淼，宋新杰，刘丽萍，杨中华，赵性泉

目前，脑血管病已经成为中国居民死亡的首位原因[1-2]，而脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的病死率和致残率居各型脑血管病之首，给社会和患者及其家庭带来了沉重的负担[3-4]。目前自发性脑出血外科治疗基本术式包括开颅血肿清除术（craniotomy）、微创小骨窗血肿清除术（minimally invasive clot evacuation，MIE）、微创血肿抽吸引流术等。一项多中心随机临床对照试验[5]得出结论：对于基底节区的小血肿患者，脑出血微创血肿抽吸引流术较内科保守治疗能改善患者的独立生存能力，是一项安全实用的脑出血治疗方法。微创血肿抽吸引流术操作简单、不需开颅、头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）即可准确定位、手术时间短，对患者损伤较轻，手术适应证广，特别是不需要准备复杂设备和环境，费用低廉，是治疗高血压脑出血的有效手术方法[6]。随着微创技术的不断改进，疗效也不断提高，因此，越来越受到关注。然而脑出血微创血肿抽吸引流术开展时间不长，各个中心患者预后有一定差异，本研究拟对影响脑出血微创血肿抽吸引流术早期预后的相关因素进行探讨，对临床更准确地筛选患者及预后评估提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 2010年7月至2014年2月，连续筛选首都医科大学附属北京天坛医院神经内科重症监护室住院治疗，诊断为幕上脑出血，同时签署颅内血肿抽吸引流术知情同意书并行手术的患者。

1.2 入选标准 ①年龄≥18岁；②经头颅CT证实符合《中国脑血管病防治指南》[7]的脑出血诊断标准；③血肿体积≥30 ml；④完成微创颅内血肿抽吸引流术。

1.3 排除标准 ①幕下脑出血及原发脑室出血；②已明确出血原因为脑血管畸形、动脉瘤、瘤卒中、梗死后出血转化等病因；③具有凝血功能异常、血小板减少症等凝血功能障碍病史；④既往残疾或伴有严重影响日常生活和工作能力的疾病；⑤各种疾病的终末期。

1.4 数据收集 收集患者的性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、卒中病史、吸烟、饮酒史等资料，并记录入院时血压、心率、术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS），立即抽取静脉血完成随机血糖及超敏C反应蛋白的检测。

记录术前基线血肿体积，中线移位距离，血肿距离脑表面距离，血肿周边水肿体积，血肿占血肿和水肿总体积的百分比，是否破入脑室，是否脑叶出血，是否优势半球及脑干有无受压征象。术后记录手术距离发病时间，首次抽吸血肿量，并计算首次抽吸率。术后24 h、48 h复查头CT，记录残余血肿体积，并计算首次CT血肿清除率，记录中线移位距离，并计算中线移位改善率。拔引流管/穿刺针前复查头CT记录残余血肿体积和中线移位距离，引流管/穿刺针留置时间（h），并计算血肿残留率及中线移位改善率。同时还记录术后有无再出血，术后7 d GCS评分，术后30 d（仍在住院的患者）/出院时（手术到出院天数＜30 d的患者）的GCS，住院时间（d）等。

颅内血肿体积（不含脑室及蛛网膜下腔内积血）使用多田公式计算，公式为：V（血肿体积）＝A×B×C/2[8]。其中，A：头颅CT血肿最大层面的最长径，B：血肿最大面积层面与最长径垂直的宽径，C：血肿的层面。

基线血肿体积以距离术前最近一次的头颅CT片计算。残余血肿体积以拔针前头颅CT片计算。首次抽吸血肿量为术中以注射器抽吸的血凝块体积总量。首次抽吸率＝（首次抽吸血肿量/基线血肿体积）×100%；术后首次CT血肿清除率＝[（基线血肿体积－首次CT残余血肿体积）/基线血肿体积]×100%；血肿残留率＝（残余血肿体积/基线血肿体积）×100%；中线移位改善率＝[（基线CT中线移位距离-术后CT中线移位距离）/基线CT中线移位距离]×100%。

阅片人员具备神经内科主治医师资质，同一患者由同一医师完成阅片并计算相关数据。

再出血诊断依据：前后相邻2次头颅CT比较，后一次血肿体积较前增大33%以上[9-10]和（或）出现新的部位出血。

1.5 治疗方法

1.5.1 术前准备 常规备皮，确定穿刺点。根据CT血肿最大层面确定穿刺点，注意尽量避开侧裂动脉及颞浅动脉、语言中枢、运动中枢等重要部位，选择距离血肿最近点能够减少对脑组织的损伤，穿刺针置入深度为血肿中心到穿刺点皮肤的距离。

1.5.2 手术过程 术前静脉注射咪达唑仑或丙泊酚（咪达唑仑：术前静推5～10 mg，维持剂量0.05 mg·kg-1·h-1微量泵入，丙泊酚：术前2 mg/kg静推，维持剂量4～12 mg·kg-1·h-1微量泵入）镇静，患者完全侧卧位，头部保持端正，常规消毒、铺巾、局部麻醉。术者选择长度适宜的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，进针方向平行于最大血肿平面，并垂直于正中矢状面。穿刺针在电钻驱动下依次钻透头皮、颅骨、硬脑膜，突破感后迅速停止钻颅，撤掉电钻，术者更换无菌手套，穿刺针接引流管及20 ml注射器。把金属针芯拔除换成钝圆形塑料针芯避免损伤脑组织，穿刺针缓慢旋转向深部推进。当深度达到血肿外侧缘时，拔出塑料针芯（多数可见陈旧性血液流出）拧上帽盖，用注射器缓慢抽吸，直到无陈旧性血液抽出；再次放入钝圆形塑料针芯，向深部推进1 cm左右，再次用上述方法抽吸，直到穿刺针完全进入血肿中心后，无菌敷料覆盖穿刺针，外接无菌引流袋挂于床头，抽吸总量控制在估算血肿量的50%以内。术后向血肿腔内注入2万～4万单位尿激酶并夹闭引流管1 h，每日注射2～4次。术后第一天复查头CT明确穿刺针位置，如偏离血肿中心过多引流效果不理想可考虑二次穿刺，2～3 h后经复查头部CT血肿吸收80%以上患者一般情况明显好转可拔除穿刺针，缝合包扎穿刺点。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0软件处理统计。对于连续变量，首先进行数据的正态性检验，并进行方差齐性分析，符合正态分布的采用表示，组间的比较采用t检验，不符合正态分布的连续变量采用中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验（或Fisher精确概率）。多因素Logistic回归用以确定影响早期预后的相关变量，单因素分析中有显著差异的变量进入Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果与统计学分析

2.1 患者一般资料 本研究入组患者共94例，其中男性占63.8%（n=60），年龄23～84岁，平均（54.85±12.70）岁，手术距发病时间11～360 h，术前GCS 4～15分，按术后30 d或出院时GCS评分将患者早期预后分为预后良好组（GCS≥13）及预后不良组（GCS≤12或死亡）[11]，其中死亡患者共8例，死亡率8.5%。短期预后良好患者62例（66.0%），短期预后不良患者32例（34.0%）。

2.2 单因素分析 对于患者的一般情况，既往病史，体征，CT特点及手术相关因素于患者的早期预后进行相关性单因素分析，其中，预后良好组相对于预后不良组年龄偏低，术前GCS偏高，术后7 d GCS偏高，既往卒中病史比例偏低，入院首次血糖值偏低，入院后超敏C反应蛋白水平偏低，术前血肿体积偏小，出血破入脑室的比例偏低，首次抽吸率偏高，穿刺针留置时间偏短（表1）；而性别、糖尿病史、高血压病史、吸烟、饮酒史、入院时首次收缩压及心率、术前水肿体积、术前中线移位距离、血肿边缘距脑表面最短距离、是否脑叶出血、手术距发病时间、48 h内术后首次CT血肿清除率、拔管时中线移位改善率及血肿残留率在2组中无显著差异。

2.3 多因素Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的10个因素，即年龄、术前GCS、术后7 d GCS、卒中病史、入院首次血糖、入院超敏C反应蛋白、术前血肿体积、出血破入脑室、首次抽吸率及穿刺针留置时间进一步作多因素Logistic回归分析（表2），引入变量的检验水准a=0.10。结果显示年龄高、术前GCS评分低是微创颅内血肿穿刺引流术预后不良的独立预测因素。

表1 幕上脑出血微创血肿抽吸引流术患者早期预后相关性单因素分析

3 讨论

自发性脑内出血是临床上常见病、多发病，多由高血压等原因引起，临床表现为急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失症状及体征，我国是脑出血高发地区，致死率和致残率明显高于西方国家[12]。脑出血量大的患者，由于血肿的占位效应造成明显高颅压，脑干受累，甚至出现中枢性呼吸循环衰竭，故病死率更高。

目前，脑出血微创血肿抽吸引流术对于促进血肿清除，降低病死率已得到广泛证实，但能否改善临床转归却存在争议[5，13-15]。本研究94例患者中，术后短期（30 d/出院时）恢复良好患者（GCS≥13）62例（66.0%），恢复不良患者（GCS≤12或死亡的）32例（34.0%），经过多因素分析发现，年龄及术前GCS是评价手术疗效的独立预测因素。

表2 幕上脑出血微创血肿抽吸引流术患者早期预后多元Logistic回归分析

众所周知，年龄是脑血管病的重要危险因素，脑血管病的发病率和死亡率随着年龄的增长而增加[16-18]，然而脑出血预后与年龄是否存在相关性目前仍有较多争议。因为高龄患者基础疾病多，手术承受力差，出现手术并发症风险高，死亡率高，以往一般将年龄超过70岁列为传统开颅血肿清除术禁忌证。微创颅内血肿抽吸引流术因创伤小、局麻下操作，手术时间短，故患者年龄无须严格限制。在本研究中单因素分析中，预后良好组平均年龄（52.39±11.79）岁，预后不良组平均年龄（59.63±13.23）岁，差异有显著性，在多因素logistic回归分析中，平衡了多个混杂因素后，年龄成为预后独立预测因素，年龄越大，微创颅内血肿抽吸引流术的近期预后相对越差。

GCS最初是用来评定颅脑损伤病情轻重的一种方法，如今已成为临床评估颅脑疾病患者病情严重程度的重要指标[19-20]，可以用来评估幕上脑出血患者的病情严重情况，对于预后的判断也具有一定的参考价值。王德江等[21]研究发现，接受微创血肿抽吸引流术的患者，术前GCS＜9分者的术后1月时死亡风险概率是GCS≥9分者的3.11倍。本研究的单因素分析中，预后良好组术前GCS评分显著高于预后不良组。在多因素logistic回归分析中，校正了多个混杂因素后，术前GCS成为预后独立预测因素，提示显示术前GCS越高患者短期预后越好。本研究结果也与之前得研究结论一致[22-26]。

本研究没有设立内科治疗组作为对照，仅对进行了微创血肿抽吸引流术的患者进行了预后分析，因此无法判断与保守治疗相比，微创血肿抽吸引流术能否改善脑出血患者临床转归；另外本研究随访时间较短，没有对患者的长期预后进行研究，在以后的研究中会进行临床对照和长期预后方面的探索。

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