镜面右位心伴急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗1例

吴佳源 蔡 鑫 王裕勤

镜面右位心临床上很少见，约占正常人群的1／万［1］，合并急性心肌梗死（AMI）尤为罕见。近期我院成功为1例镜面右位心伴下壁、右室A MI的患者进行了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），现报道如下。

1 病例简介

患者，中年男性，43岁，因“胸痛3 h”入院。既往有高血压病史10年，血压控制良好，曾于体检时发现“右位心伴内脏全转位”。患者于2014年8月5日晚20时10分轻度运动后出现胸骨中段剧烈持续性压榨样痛，伴全身乏力、肢冷、恶心、呕吐胃内容物，外院心电图（胸导联、肢导联镜像反接）显示Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4 R～V6 R ST-T段弓背上抬高0．05～0.5 mV，诊断为急性下壁、右室心肌梗死；予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、低分子肝素抗凝、抗血小板聚集，尿激酶150万单位溶栓后ST-T段无明显回落，于当日23时急转入我院。入院查体：血压136／94 mmHg（多巴胺25 mL／h维持），双肺未及明显啰音，心尖搏动位于第5肋间右锁骨中线内0.5 cm处，心率89次／min，律齐，未及明显杂音；腹部无压痛，肝肋下未及，肝上界位于左第6肋间。实验室检查：肌红蛋白（Myo）355.8 ng／mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25 U／L；肌钙蛋白I（c TnI）0．03 ng／mL；白细胞18．08×109／L，中性粒细胞占88.2%；肝功能：谷草转氨酶731．0 U／L，谷丙转氨酶145．0 U／L；血糖16.84 mmol／L；血脂：总胆固醇6.45 mmol／L，三酰甘油7.96 mmol／L；肾功能及电解质均正常；心电图结果大致同前。结合病史诊断为急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死。急诊行冠状动脉造影，显示右冠状动脉（RCA）中段狭窄99%，可见血栓影，血流TI MI 1级（见图1 A）；前降支（LAD）、回旋支（LCX）血流灌注均达TI MI 3级。在RCA中段引入Rebirt h血栓抽吸导管，抽出少量白色血栓，复查冠状动脉造影血流无明显改善，遂引入6F JR4．0指引导管，Pilot50指引导丝通过闭塞病变，于RCA病变处置入Bu ma（4．00 mm×20 mm）支架1枚（见图1B），复查造影无残余狭窄，血管远端前向血流恢复TI MI 3级（见图1C）。8 h后复查c TnI为50 ng／mL，Myo 553．0 ng／mL，CK-MB 330 U／L。患者诉胸痛完全缓解，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4R～V6R ST-T段回落＞50%，继续给予抗血小板、调脂等综合治疗，患者于11 d后顺利出院。

图1 急诊冠状动脉造影和PCI

2 讨论

镜面右位心是指心脏位于右侧胸腔，右心房、肝脏位于脊柱左侧，左心房和胃泡位于右侧，左肺三叶、右肺二叶、左右支气管亦呈反转关系，犹如正常人的镜面像［2］。镜面右位心者平素可无任何症状，常于体检时被发现。本例患者即是30年前常规体检时发现为镜面右位心伴全内脏转位。右位心伴脏器完全转位的预期寿命与正常人无明显差异，冠心病发病率也与普通人群相仿［3］。

右位心者一旦发生A MI同样可行冠状动脉旁路移植术（CABG）或PCI。早在1990年，Yamaguchi等［3］即报道了日本首例右位心伴下壁A MI行CABG的病例。Ciszewski等［4］报道了1例45岁男性右位心患者发生AMI后，行PCI后效果良好。

本例患者为夜间急诊转入我院，入院病情危急，有休克征象，需快速判断病情并予相应处理。因患者家属准确告知患者为右位心，行心电图检查时直接将胸导联、肢导联镜像反接。若事先未知右位心而按正常位置行心电图，可能导致判断失误，延误治疗。由于患者胸痛发作时间至入院仅约3 h，血CK-MB、c TnI正常，但根据患者剧烈持续性压榨样胸痛病史及特征性心电图改变，可诊断A MI，并按右位心心电图变化将病变定位于下壁和右室，与急诊冠状动脉造影的结果一致。由于患者RCA及主要分支走行均与正常心脏呈镜像改变，行PCI时导管的走行方向需与正常反向，放置导丝和输送支架时也应格外小心，其他操作方法和注意事项则与普通PCI类似。

［1］ 张锡武，唐杨烽，徐激斌，等．镜面右位心合并肺动脉闭锁伴室缺一例［J］．国际心血管病杂志，2010，37（6）：387．

［2］ 赵子粼，施德昆．手术修补“镜面人”室间隔缺损1例报告［J］．山东医药，2010，50（26）：104．

［3］ Yamaguchi T，Kikuchi S，Doi H，et al．Coronary artery bypass in dextrocardia with situs inversus totalis a case report［J］．Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1990，38（9）：1538-1542．

［4］ Ciszewski M，Dabrowski M，Kraszewski K．Primary coronary angioplasty with stent implantation in a patient with dextrocardiaa case report［J］．Kardiol Pol，2003，58（6）：484-486．