原发性前上纵隔肿瘤的MSCT征象及其在鉴别诊断中的价值

滕才钧，崔惠勤，宾怀有

(广西医科大学第四附属医院放射科,广西柳州 545005)

·经验交流·

原发性前上纵隔肿瘤的MSCT征象及其在鉴别诊断中的价值

滕才钧，崔惠勤△，宾怀有

(广西医科大学第四附属医院放射科,广西柳州 545005)

目的 探讨前上纵隔肿瘤的MSCT影像学表现及其在鉴别诊断中的价值。方法回顾性分析32例经手术病理检查证实的前上纵隔肿瘤患者影像资料。其中,恶性肿瘤19例，良性肿瘤13例。所有影像资料均由2名经验丰富的影像科医师共同阅片分析。结果前上纵隔肿瘤与胸骨后前胸壁间隙、大血管前间隙及弓上头臂血管间隙模糊消失，恶性肿瘤组侵犯心包、胸膜的概率明显高于良性肿瘤组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。恶性组中，淋巴瘤与精原细胞瘤侵犯大血管前间隙发生率均为100%，发生率高于侵蚀性胸腺瘤(3/5)及胸腺癌(2/3)；淋巴瘤与侵蚀性胸腺瘤对头臂血管周围间隙的浸润，发生率分别为71.4%(5/7)和80%(4/5)，发生率高于胸腺上皮癌和精原细胞瘤；侵蚀性胸腺瘤多呈偏一侧性生长常伴分叶，发生率为80%，稍高于其他各组(P>0.05)。病灶本身强化程度与密度是否均匀及有无钙化方面，良性肿瘤组69.2%(9/13)与恶性前上纵隔肿瘤组100%(17/17)间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论MSCT对于前上纵隔肿瘤诊断与鉴别诊断具有重要价值，判断病灶与胸骨后间隙、大血管前间隙、弓上头臂血管间隙的关系，是否侵犯心包、胸膜，在鉴别诊断中具有不同的价值。

肿瘤；前上纵隔；体层摄影术，螺旋计算机；鉴别诊断

原发性纵隔肿瘤来源复杂，目前主要依赖于影像学检查。在临床工作中，对原发性前上纵隔肿瘤的诊断，临床及影像诊断误诊率较高，相关文献报道不多[1-6]。现收集本院2004年11月至2014年3月，经病理检查证实的前上纵隔肿瘤患者32例的临床资料进行回顾性分析，总结其多层螺旋CT(multislice，MSCT)表现特征以提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组前上纵隔肿瘤患者32例，其中，男17例，女15例；年龄6～77岁，平均42岁。所有病例均经手术病理检查或穿刺活检证实。良性肿瘤包括胸腺增生2例，非侵蚀性胸腺瘤9例，畸胎瘤1例，胸腺增生伴胸腺囊肿1例。恶性肿瘤包括侵蚀性胸腺瘤5例，胸腺鳞状细胞癌3例，精原细胞瘤3例，淋巴瘤7例，神经内分泌癌1例。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 所有病例均经CT平扫及增强扫描，采用美国GE公司的GE Lightspeed 16层CT或德国西门子公司生产的SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机进行扫描。增强扫描造影剂采用优维显300或碘佛醇注射液，扫描延迟时间为30～60 s。

1.2.2 图像分析及评判标准 按病理类型简化分为良性及恶性两大组进行对照分析，各不同病理类型亚组间对比分析。所有影像资料分析均由2名经验丰富的副主任医师共同阅片分析，意见不统一时讨论决定。评判标准：(1)病灶边缘与胸骨后前胸壁间隙模糊或消失定为阳性(+)，反之为阴性(-)；(2)肿瘤与邻近纵隔胸膜界限模糊伴增厚定为+；(3)肿瘤与心包界限模糊伴局部心包增厚定为+；(4)大血管前间隙模糊定为+；(5)弓上血管间隙模糊或消失定为+；(6)肿块强化密度不均定为+，均匀定为-。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行分析处理，计数资料采用频数或率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 良性肿瘤组、恶性肿瘤组影像学表现比较 见表1。

表1 两组患者影像学表现比较(n)

前上纵隔肿瘤与胸骨后前胸壁间隙、大血管前间隙及弓上头臂血管间隙模糊消失，或侵犯心包、胸膜的发生率，恶性肿瘤组明显高于良性肿瘤组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。病灶本身强化程度与密度是否均匀及有无钙化方面，良性肿瘤组(9/13)与恶性前上纵膈肿瘤组(17/17)间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 恶性肿瘤患者各亚组间边缘影像特征比较 见表2。肿瘤对弓上头臂血管周围间隙的浸润各亚组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。肿瘤对胸骨后前胸壁间隙、大血管前间隙的浸润，各亚组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。淋巴瘤与精原细胞瘤侵犯大血管前间隙发生率均为100%，高于侵蚀性胸腺瘤组的60%(3/5)及胸腺上皮癌组的66.7%(2/3)；淋巴瘤与侵蚀性胸腺瘤对头臂血管周围间隙的浸润，发生率分别为80%(4/5)和71.4%(5/7),高于其余3组,差异有统计学意义(P<0.05)。胸腺瘤多呈偏一侧性生长常伴分叶，发生率为80%(4/5)，稍高于其余4组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

恶性肿瘤患者中，淋巴瘤同时累及大血管前间隙及头臂血管周围间隙的发生率为71.4%(5/7)，稍高于侵蚀性胸腺瘤的60%(3/5)。病灶同时侵犯心包及胸膜，均为胸腺上皮来源的肿瘤，其中，3例为侵蚀性胸腺瘤(3/3)，1例为胸腺上皮癌(1/3)。侵蚀性胸腺瘤组与淋巴瘤组比较，侵蚀性胸腺瘤多呈偏一侧性生长(见图1A、B)，侵犯胸膜及心包的发生率均高于淋巴瘤。5例淋巴瘤患者中3例表现为“血管包夹征或血管埋没征”(图1C、D)，占42.9%(3/7)；小片局灶性低密度可见于淋巴瘤(图1E)；2例精原细胞瘤表现为“筛孔样”低密度坏死区(图1F)。

表2 恶性肿瘤患者各亚组间的边缘影像特征鉴别诊断效能比较(n)

A：侵蚀性胸腺瘤边缘分叶向左偏侧性生长突向肺内，侵犯心包(长箭头所示)及前胸壁胸膜(箭头)；B：良性胸腺瘤包膜完整偏右生长；C：冠状重建显示淋巴瘤向上沿血管间隙生长蔓延部分包绕升主动脉及上腔静脉(红箭头所示)；D：淋巴瘤前胸壁胸骨后间隙消失(绿箭头所示)；E：淋巴瘤内局灶性更低密度区；F：精原细胞瘤病灶内散在筛孔样低密度坏死区(蓝白色箭头所示)，类似“斑点狗”征。

图1 增强CT征象

3 讨 论

3.1 定位诊断的价值 随着MSCT在临床的广泛应用，以其具有更高的密度分辨率及空间分辨率，可以较为清楚显示病灶形态学特征，定位准确。定位诊断是定性诊断的前提，定位诊断准确与否直接影响定性诊断，这已为业界共识。MSCT对纵隔肿瘤的诊断将发挥更加积极的作用。对纵隔的划分经典方法有“六分法”和“九分法”。滑炎卿等[7]提出“三分法”更加简单明了。不管哪种划分方法，对前上纵隔的定义基本一致。前上纵隔内组织结构主要包括胸腺、两侧头臂静脉和上腔静脉、主动脉弓及分支、神经及淋巴组织，原发前上纵隔肿瘤的鉴别诊断最为困难且复杂。在实际工作中，对前上纵隔肿瘤的定位判断，存在诸多困惑。首先，需纵隔旁肺部肿瘤做出初步鉴别判断；其次，要排除是否来源于胸膜腔或胸壁。纵隔型肺癌与纵隔肿瘤常被误判。本组2例胸腺瘤及1例胸腺鳞癌术前即误诊为肺癌，与定位失误密切相关，仔细分析并很好掌握瘤肺界面及肿瘤与纵隔胸膜或胸壁的接触面，有助于判断肿瘤起源部位。纵隔肿瘤较少引起一侧性肺不张，可以引起瘤肺接触面局限性压缩性不张，而肺癌往往合并肺段性或肺叶性不张。

3.2 肿瘤边缘形态特征在诊断中的意义 根据病灶边缘部的形态特征，肿瘤与周围组织结构之间的脂肪间隙分为若干单元，仔细分析各单元关系特征及其脂肪间隙是否清晰，或肿瘤是否侵犯心包和(或)胸膜等影像特点，是判断良恶性肿瘤的主要依据，对进一步鉴别肿瘤组织来源具有一定参考价值。本组收集的13例良性肿瘤包括胸腺增生3例，非侵蚀性胸腺瘤10例，畸胎瘤1例，胸腺囊肿1例，均表现为边界清楚，多个方向邻近的脂肪间隙清晰存在。另外，前上纵隔常见肿瘤中，良性胸内甲状腺瘤通常与颈部甲状腺组织相关联，且强化与颈部甲状腺同步强化为特征性征象，诊断较易。良性畸胎瘤根据病变的多样化成分，含脂肪组织、毛发、钙化或骨化组织等鉴别也较为容易。对于前上纵隔囊性病变，如胸腺囊肿、囊性淋巴管瘤等良性病变的诊断与鉴别诊断，根据肿块内部密度，强化情况，鉴别诊断相对较为容易，不再赘述。

3.3 侵蚀性胸腺瘤与其他恶性肿瘤的鉴别诊断 前上纵隔肿瘤中，以胸腺上皮肿瘤最常见。常依据影像学检查判断肿瘤是否侵犯到胸腺包膜，肿瘤边缘是否光整及是否浸润生长而分为侵袭性和非侵袭性，而病理学常较难区分良性和恶性[8-10]，MSCT对其治疗方案的选择因此而起到决定性作用。侵蚀性胸腺瘤与淋巴瘤、胸腺癌、精原细胞瘤、神经内分泌癌等恶性肿瘤之间较难鉴别，这也是纵隔肿瘤诊断难点之一，MSCT在鉴别诊断中的作用也至关重要，侵蚀性胸腺瘤多向单侧或双侧偏侧性生长突向肺野，侵犯心包及胸膜可能具有一定特征；淋巴瘤多见于中纵隔血管后间隙，而前上纵隔局限性淋巴瘤较少见，有时诊断较为困难，也是造成误诊的主要原因之一。本组7例淋巴瘤中4例术前误诊为侵蚀性胸腺瘤，3例误诊为胸腺瘤，1例胸腺癌误诊为肺癌。淋巴瘤多呈“匍匐样”沿中轴线生长，可同时累及主动脉前间隙及头臂血管周围间隙，如出现典型“头臂血管包夹征或血管埋没征”时诊断可明确，淋巴瘤极少侵犯心包及胸膜；淋巴瘤与精原细胞瘤、神经内分泌癌等恶性肿瘤之间的鉴别时，可能淋巴瘤对弓上周周血管间隙的浸润更为多见。通常淋巴瘤密度相对均匀，少数可见单一小灶性更低密度区。胸腺癌、精原细胞瘤、神经内分泌癌等其他恶性肿瘤，特征性征象不多，坏死常见。本组3例精原细胞瘤表现为“筛孔样”边界相对清楚的低密度坏死区，对定性诊断意义有待进一步研究。有关胸腺癌、精原细胞瘤、神经内分泌癌的鉴别诊断。本组收集的病例总数及种类较少，有待进一步研究。总之，前上纵隔肿瘤来源复杂，认真分析MSCT表现，大部分肿瘤可以做出准确诊断。

[1]高兰婷，王常禄，吕长兴，等．胸腺瘤的诊疗进展[J]．北方药学，2013，10(12)：57-59．

[2]汤万鑫，郑平，肖敏，等．螺旋CT多平面成像扫描技术在纵隔肿瘤诊断中的应用[J]．亚太传统医药，2013，9(3)：195-197．

[3]蔡祖勋．原发性纵隔肿瘤的外科诊疗体会[J]．中国实用医药，2013，8(28)：131-132．

[4]冯湛，黄朕，张亮．胸腺上皮肿瘤Masaoka分期的术前CT预测[J]．中华放射学杂志，2013，47(3)：216-219．

[5]李晓东，杨小龙．20例纵隔肿瘤治疗体会[J]．医学信息，2013，26(6)：545-546．

[6]李凡．原发性纵隔肿瘤的临床治疗分析[J]．当代医学，2013，19(13)：89-90．

[7]滑炎卿，郑向鹏，张国桢．纵隔解剖“三分区”在占位病变诊断中的应用[J]．中华放射学杂志，2001，35(5)：339-341．

[8]黄晓辉，郑汉朋，滕陈迪，等．侵袭性胸腺瘤CT表现与诊断价值[J]．医学影像学杂志，2013，23(11)：1707-1709．

[9]谭晔，陈涓，张曼，等．胸腺上皮性肿瘤世界卫生组织组织学分型与CT影像表现的相关性研究[J]．中华放射学杂志，2011，45(12)：1139-1142．

[10]李剑雄，林国成．侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的螺旋CT诊断[J]．放射学实践，2011，26(6)：597-600．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.34.026

滕才钧(1974-),副主任医师，硕士，主要从事胸部影像学诊断研究。△

,Tel：13877283936；E-mail：Cuihuiqin117@163.com。

736．3；R814．42

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1671-8348(2015)34-4827-03

2015-05-17

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