肿瘤专科医院门诊处方点评

雷玮成 ，李海芳，魏 雪，刘 韬#(.中山大学肿瘤防治中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州 50060;.中山大学新华学院，广州 5050)

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法与用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程［1］。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，落实处方点评有助于提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全。中山大学肿瘤防治中心(以下简称“我院”)为三级甲等肿瘤专科医院，我院使用的药物主要为抗肿瘤药，抗肿瘤药的毒副作用比其他药物更加明显，抗肿瘤药的合理使用对患者的影响巨大，所以，加强我院处方点评工作、提高处方质量尤为重要。现对我院近3 年的门诊处方进行点评，对不合理处方及其原因进行分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2012 年10 月—2013 年9 月的门诊处方，每月300 张，共计3 600 张。

1.2 方法

依据卫生部《处方管理办法》［2］《医院处方点评管理规范(试行)》［1］《抗菌药物临床应用指导原则》［3］，结合《中国国家处方集》、药品说明书等对处方进行点评，对处方不合理用药的原因进行统计分析。

2 结果

3 600 张处方中，不合理处方283 张，占7.86%;其中，不规范处方197 张，用药不适宜处方86 张，见表1。

表1 我院门诊不合理处方分布Tab 1 Distribution of irrational outpatient prescriptions

3 讨论

3.1 不规范处方

不规范处方197 张，占不合理处方数的69.61%，占总处方数的5.4%。其中，未使用药品通用名、处方缺项和未写明临床诊断是主要问题。不规范处方多见于手写处方，虽然我院早已采用了电子处方，但部分医师仍保持手写开具处方的习惯，故容易出现书写不规范的情况。缺项、诊断不明等容易造成药师在审核处方时无法获取必要的患者信息，从而无法正确审核处方;而不使用药品通用名则影响药师准确配药。科学、规范地开具处方，有助于提高处方审核和药品调配、发放的效率。

3.2 用药不适宜处方

用药不适宜主要包括适应证、用法与用量、剂型或给药途径不适宜，以及联合用药不适宜等。

3.2.1 适应证不适宜:(1)诊断笼统，如为咽癌合并细菌感染患者开具抗菌药物，诊断只注明咽癌;为乳腺癌合并高血压病患者开具抗高血压药，处方诊断只注明乳腺癌。(2)诊断与药物适应证不符:①为化疗后口腔溃疡患者开具重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)配氯化钠注射液漱口。rhG-CSF 是调节骨髓中性粒细胞造血功能的细胞因子，可选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化。rhG-CSF 的适应证包括预防和治疗肿瘤放、化疗引起的白细胞减少症，治疗骨髓造血功能障碍以及骨髓增生异常综合症，预防白细胞计数减少可能潜在的感染并发症，以及使感染引起减少的中性粒细胞计数加快恢复，但没有针对口腔溃疡的适应证。rhG-CSF 用于放、化疗口腔黏膜炎为超说明书用药。有部分报道指出，rhG-CSF 对放、化疗引起的口腔溃疡安全、有效，但鉴于文献数量和质量的问题，其安全性、有效性和经济性评价有待进一步研究［4-5］。②为鼻咽癌放疗患者开具吉非替尼。吉非替尼通过选择性抑制表皮细胞生长因子受体络氨酸激酶，产生抗肿瘤作用，其说明书注明的适应证为局部晚期或转移性非小细胞肺癌。但近年有报道指出，吉非替尼可增强鼻咽癌细胞株CNE2 对放射的敏感性，联合放疗可提高放疗对鼻咽癌治疗的效果［6］。

3.2.2 用法与用量不适宜:(1)用法、用量不符合药品说明书的要求，如以卡铂为主的单次化疗，开具帕洛诺司琼0.5 mg、静脉注射、连用3 d 作为止吐的预防性用药。帕洛诺司琼的说明书推荐剂量为0.25 mg，且建议1 周给药1 次;美国国立综合癌症网络相关指南同样指出，帕洛诺司琼0.25 mg 与更高剂量预防止吐效果的差异无统计学意义，且无需连续给药3 d［7］。0.5 mg/d、连用3 d 的用法和用量，不仅增加了不良反应的发生率，而且加重了患者的经济负担。(2)溶剂用量不适宜，如开具长春西汀40 mg+5%葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注。所配的药液中，长春西汀浓度为0.16 mg/ml，当其浓度＞0.06 mg/ml 时，可引起溶血和过敏性休克等严重不良反应［8］。

3.2.3 联合用药不合理:主要为抗菌药物的不合理联合应用。如诊断为上呼吸道感染，处方开具头孢克洛片和左氧氟沙星片，头孢克洛和左氧氟沙星均有抗革兰阴性菌、革兰阳性菌的作用，二者无合用理由。又如诊断为肺炎，开具阿莫西林和克拉霉素，阿莫西林为广谱青霉素类抗菌药物，与克拉霉素的抗菌谱重叠。《抗菌药物临床应用指导原则》［3］规定，非紧急重度感染、心内膜感染、长期用药等情况下，不适宜联合用药。

3.2.4 剂型与给药途径不适宜:主要为给药途径不适宜。如开具肝素深部肌内注射，肝素的说明书推荐皮下注射和静脉注射，肌内注射会使其生物利用度降低，同时会引起肌肉疼痛和皮下血肿、硬结等。

3.2.5 其他:(1)重复给药，如为鼻咽癌患者同时开具香菇多糖注射液和胸腺五肽注射液2 种化疗辅助用药，胸腺五肽注射液和香菇多糖注射液均可促进T 淋巴细胞分化、成熟，可提高机体免疫功能，二者作用机制相似，合用不仅会使不良反应发生概率增加，而且会加重患者的经济负担［9-11］。(2)存在配伍禁忌，如开具紫杉醇脂质体注射液+0.9%氯化钠注射液静脉滴注。紫杉醇脂质体在0.9%氯化钠注射液中会发生脂质体聚集，造成药物不稳定，故不能使用0.9%氯化钠注射液进行配制。又如开具奥沙利铂注射液，以0.9%氯化钠注射液作为溶剂。奥沙利铂与0.9%氯化钠注射液或碱性溶液配伍，可因消旋转化而使奥沙利铂的活性降低［12］。(3)未考虑经济因素，如开具芬太尼透皮贴8.4 mg、外贴，选择的是4.2 mg ×2 贴的规格(单价为86.2 元)，而8.4 mg ×1 帖规格的价格更便宜(单价为139.87 元)。

用药不适宜处方中，适应证、用法与用量、剂型和给药途径不适宜等情况都属于超说明书用药。由于药品说明书更新缓慢、儿童用药剂型缺乏等多种客观原因，临床部分超说明书用药有其一定的合理性和必然性［13］。如抗肿瘤药卡培他滨常见的不良反应为手足综合征，严重时可影响患者的用药依从性，妨碍继续治疗。临床发现在使用卡培他滨的同时，给予塞来昔布和维生素B6可明显降低卡培他滨致手足综合征的发生率，而这一用法超出了塞来昔布的适应证范围［14-15］。虽然部分超说明书用药合情、合理，但超说明书用药仍是引起医患纠纷的一个重要的原因。因此，在客观条件下，能不超说明书用药，尽量不要超说明书用药;必须要超说明书用药时，应依据相关规定，对患者及其家属做好必要的沟通和解释，取得患者及其家属的同意，以规避执业风险。

总之，药师是处方点评的主要执行者，是处方点评的关键所在。药师要开展好处方点评工作，一方面需要在掌握扎实的专业理论知识的同时，不断学习，以适应快速更新的药物治疗学的步伐;另一方面，要求药师与医师良好沟通，以便及时、准确地将处方点评结果反馈给临床，使问题处方能够得到及时修正，以保证处方质量、促进合理用药。

［1］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］. 卫医管发［2010］28 号.

［2］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部第53 号令.

［3］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医管发［2004］285 号.

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［7］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology［EB/OL］.［2011-11-30］. http://www. nccn. org/professionals/physician _gls/f _guidelines.asp.

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