2013 年某院门、急诊处方点评与处方质量改进情况分析

周 娟 ，冯 霞，王若伦，叶丽卡(广州医科大学附属第二医院药学部，广州 510260)

处方质量不仅可以反映医师的医疗技术水平和工作责任心，同时也是衡量一所医院的医疗质量管理的重要指标。卫生部发布《处方管理办法》［1］，并自2007 年5 月1 日起实施，要求对不合理处方进行分析和评价，并针对门诊不合格处方存在问题制定预防措施。为进一步规范处方点评工作，卫生部于2010 年印发《医院处方点评管理办法规范(试行)》［2］，明确指出处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。现对某三甲医院2013 年门、急诊处方进行点评与分析，从不同层面、不同角度了解该院处方质量改进情况，以期为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)电子处方:利用合理用药系统对2013 年电子处方用药情况进行总体分析，包括处方平均用药品种数、处方平均金额、国家基本药物使用率、抗菌药物使用率、注射剂使用率等。(2)门、急诊西药纸质处方:每月抽取1 个工作日的西药处方，处方量约为5 000 张/月(以抽取的处方量为准)，周一至周五轮流抽取，如10 月随机抽取当月某周一的处方，11 月则随机抽取当月某周二的处方。

1.2 方法

根据《处方管理办法》［1］《抗菌药物临床应用指导原则》［3］《新编药物学》［4］《马丁代尔药物大典》［5］《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》［6］和药品说明书、各类疾病诊疗指南及科研文献资料，对处方进行点评，并对处方用药的合理性进行分析。处方合格率=(抽查处方总数-不合格处方总数)/抽查处方总数×100%，不合格处方包括《医院处方点评管理规范(试行)》［2］中指出的不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

2 结果

2.1 2013 年1—12 月该院门、急诊处方点评基本指标情况

该院2013 年平均用药品种数为4.6 种(包括中医科中药饮片种类)，注射剂使用率为5.5%，处方平均金额为166.3 元，国家基本药物使用率为16.2%，门、急诊抗菌药物使用率分别为13.5%、41.9%，见表1。

表1 2013 年1—12 月该院门、急诊处方点评基本指标情况Tab 1 Basic indicators of outpatient ＆ emergency prescription review in the hospital during Jan.-Dec. period of 2013

2.2 2013 年1—12 月某院不合理处方分布

2013 年抽查门、急诊处方共计67 992 张，其中，不合格处方6 241 张，占抽查总处方数的9.18%;不合格处方中，不规范处方5 730 张(占抽查总处方数的8.43%)，不适宜处方266 张(占抽查总处方数的0.39%)，超常处方245 张(占抽查总处方数的0.36%);处方合格率逐月稳步升高，不规范处方数量减少尤为明显，见表2。

表2 2013 年1—12 月某院不合理处方分布Tab 2 Distribution of unqualified prescriptions in the hospital during Jan.-Dec. period of 2013

3 讨论

3.1 抽样方法的改进

该院从2012 年第4 季度开始探索每月随机抽查1 个工作日处方进行点评与分析，抽样时考虑了各科门诊时间，涵盖了门诊所有科室。从2013年起，抽样方法改进为每月随机抽取1个工作日，周一至周五轮流抽取，覆盖了门诊各级别医师，由固定的临床药师及时将处方点评结果反馈至各临床科室，比其他研究的抽样方法相比，能更全面、客观、动态地反映出门诊处方质量［7-13］。

3.2 不合格处方分析

3.2.1 不规范处方:该院不规范处方占不合格处方数的91.8%，不规范的类型与近年来其他报道的结果相似，主要包括医师未盖章或签字确认、用药疗程偏长但未注明原因、单张处方用药品种数＞5 种、药师调剂审核后未双签名、处方缺项、错误选择处方类型、诊断不明确、处方修改后医师未盖章或签字确认等［7-13］。临床医师对处方规范性的问题有许多疑惑，如针对处方未签章或签名，部分医师认为需输入密码登录医师工作站后方能开具处方，且处方打印后自带医师姓名，为减少患者等候时间，不必再次签字或盖章确认。为解决此类问题，临床药师根据《处方管理办法》［1］对各类规范性问题进行归类，在每月的院周会资料中详细列出传达至各科室，并与临床科室主任沟通，提请其对具体问题进行重点关注。由表2 数据可见，经过1 年的整改，不规范处方数量逐步减少，处方合格率明显提高。

3.2.2 不适宜处方:该院不适宜处方占不合格处方数的4.3%。(1)最严重的问题为用法、用量不适宜:如开具格列齐特缓释片30 mg、口服、1 日3 次，而格列齐特口服后，其血浆浓度在最初的6 h 内呈进行性升高，血浆半衰期约为10 ～12 h，而其缓释片1 日给药1 次即可维持其有效血浆浓度达24 h［4］。临床药师建议应适量增加剂量，1 日给药1 次，在早餐时服用。又如处方开具左氧氟沙星1 g、口服、1 日2 次，根据《抗菌药物临床应用指导原则》［3］，为保证药物在体内能最大地发挥药效、杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药，氟喹诺酮类为浓度依赖性抗菌药物，推荐1 日给药1 次;且该处方中左氧氟沙星片的日剂量偏大，根据该药说明书，成人推荐日剂量一般不超过0.75 g。(2)用药与诊断不符:如诊断为“消化不良”，处方开具骨瓜提取物注射液、酒石酸唑吡坦片。根据《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》［6］的规定，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。该处方开具药品的适应证与临床诊断或病情不符，骨瓜提取物注射液主要用于风湿、类风湿关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛、骨折创伤修复，酒石酸唑吡坦片限用于偶发性失眠症、暂时性失眠症情况下严重睡眠障碍的治疗，二者均无治疗“消化不良”的作用。又如诊断为“白内障”，处方却开具肠内营养粉剂、蛇胆川贝液、云南白药气雾剂，若患者在使用上述药物过程中出现不适，医院将有可能面临医疗纠纷。(3)给药途径错误:如开具复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，用法写为“IM”，该药为口服药，因医师误写为肌内注射，药师在审核处方时拒绝调配药品，需医师修改确认，类似问题容易引起患者情绪不满，从而引发医患矛盾。目前，该院已启用合理用药信息系统，及时将用药错误提示给医师，以便在保存处方前予以修正。(4)联合用药不适宜:如诊断为“上呼吸道感染”，处方开具蓝芩口服液、金莲花片、复方感冒灵颗粒3 种清热解毒类中成药，属于过度治疗，不推荐联用2 种以上作用相似的中成药。(5)配伍禁忌或药物不良相互作用:如处方开具咪唑斯汀缓释片、伊曲康唑胶囊、酮康唑乳膏，伊曲康唑会抑制由CYP3A 代谢的药物，从而增加/延长它们的作用，包括副作用;而咪唑斯汀主要由CYP3A4 代谢，与伊曲康唑同服会使咪唑斯汀的血药浓度升高，导致不良反应的发生，两药的说明书均明确提示，二者不能合用［4］。

3.2.3 超常处方:该院超常处方占不合格处方数的3.9%。(1)内科分解处方的问题较为多见，即同一医师在同一日为同一患者开具2 张或2 张以上处方(包括医保统筹、普通处方、医保门慢处方)，相同药物分别在2 张处方中开具，而2 张处方的给药剂量不一致。如处方1 开具硫酸氢氯吡格雷片50 mg、口服、1 日1 次，处方2 开具硫酸氢氯吡格雷片25 mg、口服、1 日1 次，2 张处方开具的剂量不一致，可能导致患者用药剂量不当。因医保政策及患者需求，部分医师为避免与患者起冲突而为其分解处方。为解决此类问题，该院已明确规定不能分解处方，并通过信息系统进行控制。(2)无正当理由开具高价药:如诊断为“头部损伤、颌面创伤、鼻外伤”，处方开具转化糖注射液作为溶剂。该患者为青壮年，使用转化糖作为溶剂的指征不足，从经济学角度考虑，建议使用价格较低的5%葡萄糖注射液。(3)超说明书用药:①改变给药途径，如处方开具氯霉素滴眼液与地塞米松磷酸钠注射液滴双眼，地塞米松磷酸钠注射液为注射用剂型，用于滴双眼属超说明书用药，建议选用抗菌药物与地塞米松复方滴眼剂。②改变适用人群的超说明书用药，如患者为9 岁儿童，处方开具克拉霉素缓释胶囊0.25 g、口服、1 日2 次，而该药的说明书不推荐12 岁以下儿童使用该剂型。药师建议临床医师应按药品说明书用药，若临床需要且证据充分，可按该院《“药品说明书之外用法”的管理制度》，提出超说明书用药的申请，经药事管理与药物治疗学委员会通过后方可使用。(4)无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同的药物:如处方开具抗前列腺增生药非那雄胺片、特拉唑嗪片各2 mg、口服、每晚1 次，甲磺酸多沙唑嗪控释片4 mg、口服、每晚1 次，以及镇静催眠药地西泮5 mg、口服、每晚1 次。特拉唑嗪和甲磺酸多沙唑嗪均为α 受体阻断剂，两药均有降压作用，合用可能会导致体位性低血压等不良反应，且该患者为77 岁老年人，并服用着地西泮，若发生低血压等不良反应则不易察觉。

3.3 处方点评流程与质量监控

每月通过合理用药系统统计处方点评各相关指标，并针对当月实际情况，对各类问题(如不盖章处方、处方颜色使用错误等)进行汇总、归类到各个科室，并对用药适宜性、合理性进行点评分析，将各科室的处方点评基本指标与点评情况反馈至临床科室或医师个人以及门诊管理办公室;门诊管理办公室根据处方点评情况约谈临床科主任并监督整改;若临床科室或临床医师对处方点评有异议，则填写反馈意见表交至医务科，由医务科组织专家进行讨论。每月院周会将通报门、急诊处方点评情况，如经多次院周会通报、督促改进后，急诊抗菌药物使用率逐步降低，现已符合《2013 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［14］的要求。医院门诊办公室每季度随机抽查处方情况，进行质量控制。

综上所述，经过2013 年的处方点评与反馈流程整改后，该院处方合格率稳步提高，门诊药品合理应用指标如注射剂使用率、抗菌药物使用率均符合世界卫生组织对发展中国家医疗机构门诊药品合理利用的要求。但国家基本药物使用率偏低，2013 年仅为16.2%，与广东省对二级以上综合医院国家基本药物使用率的要求(40%)仍有较大差距。为保证国家基本药物的优先使用，该院已制定《基本药物优先配备和合理使用管理》制度，并组织学习，药学部已开展国家基本药物专项点评工作。本研究中纳入的67 992 张处方具有一定的代表性，能全面、客观地反映出该院的处方质量，药师从中发现问题，反馈给医师并给予合理用药建议，行政部门则根据每月门、急诊处方分析结果进行通报、整改、质控。针对有争议性的问题如超说明书用药，药学部组织各临床科室收集并申报超说明书用法，医师与药师共同查找循证医学证据，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，投票通过了部分超说明书用法并进行备案、公示。各方人员在合理用药方面起到了协同作用，使处方点评具有合理性、公正性、有效性和持续性。

［1］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部第53 号令.

［2］ 卫生部.医院处方点评管理办法规范(试行)［S］. 卫医管发［2010］28 号.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.

［4］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17 版.北京:人民卫生出版社，2011:657-658.

［5］ Sweetman SC. 马丁代尔药物大典［M］. 李大魁，金有豫，汤光，等译.北京:化学工业出版社，2008.

［6］ 卫生部办公厅.关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》的通知［S］.卫办医管函［2012］1179 号.

［7］ 李静，徐宇.北京市某医院2011 年门诊处方点评分析［J］.临床合理用药杂志，2012，5(27):3-5.

［8］ 李茜，尤海生，孙青，等.某三级甲等教学医院门诊处方点评及用药分析［J］.中国药师，2013，16(2):275-277.

［9］ 李健哲，谭娜，张军.2011 年我院门诊处方点评及不合理处方分析［J］.临床合理用药杂志，2012，5(32):107-108.

［10］ 陈燕. 我院门诊不合理处方分析与建议［J］. 临床合理用药杂志，2014，7(2):153-154.

［11］ 慕燕萍，王勇，邓勋，等.8169 张门急诊处方分析［J］.中国医药导报，2011，8(6):115-117，120.

［12］ 黄玉斌，李赞东.2010—2012 年我院门诊处方分析与建议［J］.临床合理用药杂志，2013，6(32):91-92.

［13］ 瞿敏.我院2012—2013 年门急诊处方点评结果与分析［J］. 中国当代医药，2014，21(9):144-147.

［14］ 卫计委办公厅.2013 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案［S］.卫办医政发［2013］37 号.