纤维支气管镜吸痰对重症颅脑损伤气管切开患者效果的观察分析

张立国,胡玲红,刘增辉

(南京医科大学附属常州市第二人民医院神经外科，江苏常州 213003)

·经验交流·

纤维支气管镜吸痰对重症颅脑损伤气管切开患者效果的观察分析

张立国,胡玲红,刘增辉

(南京医科大学附属常州市第二人民医院神经外科，江苏常州 213003)

目的对比纤维支气管境吸痰与传统吸痰方法对重症颅脑损伤气管切开患者的效果。方法选择纳入30例颅脑损伤气管切开患者根据吸痰方式不同分两组，观察比较两组7 d内痰咳痰黏稠度、黏膜损伤程度、体温及白细胞、降钙素原(PCT)的变化。结果纤维支气管镜吸痰治疗后患者临床症状、体征、咳痰黏稠度、气道黏膜损伤情况、体温及白细胞计数、PCT等观察指标结果明显好于传统组(P<0.05)。结论纤支镜吸痰是一种先进、可行的方法，较传统吸痰降低肺部感染率，减少并发症，改善预后。

纤维支气管镜；吸痰；气管切开；颅脑损伤

为改善重症颅脑损伤患者的呼吸状况及加强呼吸道管理，早期行气管切开。由于气道开放、气管切开早期，气道呈黏膜高分泌及水肿损伤的病理表现，可使患者呼吸道分泌物增加。并且昏迷咳嗽吞咽功能减弱，痰液及误吸物易在肺内淤积，导致大量细菌定植及繁殖，导致极高的肺部感染率[1-2]，直接影响患者预后。在气道管理中，及时、有效地清除呼吸道分泌物及误吸物是预防肺部感染的关键。纤维支气管镜吸痰作为一种新兴吸痰方式，具有可视、损伤小等优点。本文回顾分析纤维支气管镜灌洗吸痰与传统常规吸痰方式相比较，现报道如下。

表1 咳痰黏稠度统计结果

表2 黏膜损伤程度统计结果

表3 体温变化统计结果℃)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年10月本院脑外科监护室收治的重症颅脑损伤患者30例。纳入标准：(1)经头颅CT检查确诊的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma sore，GCS)≤8分。(2)入院后均急诊行开颅血肿清除、去骨瓣减压，行气管切开治疗。(3)年龄40～70岁。排除标准：(1)既往患有各类肺部疾病者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。(2)24 h内死亡者。选取符合传统吸痰标准者15例，符合纤支镜吸痰者15例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 研究周期为气管切开早期即气管切开后7 d。气管切开当天即为气管切开后第1天。患者均在神经外科重症监护室治疗，均使用BMS型号气管切开套管及Frl2型号吸痰管，以及便携式纤维支气管镜。 传统吸痰组由经验丰富监护室护士操作，纤支镜由经过培训医师执行。吸痰指征：床旁听到或听诊气道有痰鸣音，呼吸音减弱，脉搏加快或减慢，呼吸频率加快或减慢．血压升高或降低，血氧饱和度突然下降[3]。纤维支气管镜吸痰，早晚各1次。

1.2.2 观察指标 比较气管切开术后的7 d内两组痰咳痰黏稠度、气道黏膜损伤情况、体温及白细胞计数、降钙素原(PCT)。痰液黏稠度有吸痰时临床观察，气道黏膜损伤在行纤支镜吸痰时直接肉眼观察，白细胞及PCT由医院检验科检查得到结果。黏稠度按轻、中、重量化为分数分别为1、2、3。各组中死亡患者按重度计算。黏膜损伤程度：痰中无血丝计1分，有血丝计2分，血性痰液计3分。体温：≤37.0 ℃计1分，37.0～38.5 ℃计2分，>38.5 ℃以上计3分。白细胞小于109/L计1分，≥109/L计2分。PCT 0～0.05计1分，≥0.05计2分。

2 结 果

经过7 d连续观察，两种吸痰方式下痰液黏稠度5、6、7 d比较差异有统计学意义(P<0.05)；体温2、4、5 d差异有统计学意义(P<0.05)；白细胞数两组3、6 d、黏膜损伤程度3、4、5、6、7 d及PCT 3、6 d差异有统计学意义(P<0.05)，见表1～5。典型病例纤维支气管镜吸痰前右肺不张，肺部感染(图1)，吸痰治疗后明显好转(图2)。

表4 白细胞统计结果

表5 PCT统计结果

图1 纤维支气管镜吸痰前CT图

图2 纤维支气管镜吸痰治疗后CT图

3 讨 论

气管切开是目前临床上使用较广泛的治疗和抢救措施，尤其在颅脑外科，病情危重、意识障碍、呼吸道分泌物不易排出，因此，气管切开成为一种常用的治疗手段。但气管切开破坏了人体皮肤的保护屏障，细菌直接进入呼吸道，同时手术创伤导致患者机体抵抗力下降，所以肺部感染率高[4]。脑卒中多发生于中老年人群,存在器官功能的退行性变和机体免疫力减退的情况,加之病后长期卧床,不利于咳痰[5]。肺部感染为常见原因之一[6]，并且气管切开率高。然而患者气管切开早期，气道呈黏膜高分泌及水肿损伤的病理表现，可使患者呼吸道分泌物增加，咳嗽吞咽功能减弱，痰液及误吸物易在肺内淤积，导致大量细菌定值繁殖，诱发肺部感染，发生率高达84%[7]，直接影响脑组织供氧及患者预后。有效吸痰是预防肺部感染，维持呼吸道通畅的一项重要措施。但临床不恰当的及原始落后的吸痰方式不仅不能有效清除气管及深部支气管坠积物，还会对呼吸道黏膜造成损伤，包括出血、水肿、纤毛丢失、黏膜出血及肉芽形成等，从而增加肺部感染的机会[8]。未能达到有效吸痰目的，因此，有效的先进的吸痰对该类患有十分重要。

作者通过本科室部分患者采用纤支镜吸痰，动态效果跟踪，在其他因素相同下，统计得出应用传统吸痰方法，痰液黏稠度在5 d开始变薄，较纤支镜延长1 d。过7 d观察，纤支镜吸痰组痰液明显稀薄。自始至终纤支镜吸痰对气道黏膜损伤明显轻于传统方法。随病情整体好转，6、7 d起应用传统吸痰方式者黏膜才开始好转。与纤支镜吸痰组差异较大。体温是观察感染的常用指标，通过两种方式吸痰，纤支镜组体温好转较传统组提前，差异有统计学意义(P<0.05)。由于血常规检测的间断性，观察数据有限，从所得数据分析统计，白细胞差异有统计学意义(P<0.05)。肺炎患者血清PCT明显升高。细菌内毒素和炎性因子是诱导PCT 升高的主要原因，近来PCT作为肺部感染的诊断依据之一逐渐被认可[9-11]。纤维支气管镜吸痰组PCT明显低于传统吸痰组。纤维支气管镜吸痰简单，易操作，医师经过培训后，都能熟练操作，便于推广。利用纤维支气管镜清晰可见气管及支气管内黏膜损伤情况，有无痰栓等，较传统吸痰优势明显。

由于研究条件有限，样本量少，不能排除患者个体差异，纳入患者不在同一医师治疗下，导致治疗方案有一定差异，增加了混杂因素。不同护士吸痰也可导致吸痰质量的差异。但纤维支气管镜吸痰作为一种新型吸痰方式，是相对无创伤性的一种吸痰种方法，行支气管肺泡灌洗术可直视病灶部位，了解管腔阻塞情况，准确地吸出脓性分泌物，还可行支气管肺泡冲洗治疗，解除气道阻塞，改善通气，纠正缺氧；同时气管肺泡冲洗液对局部黏膜的刺激，增强患者的咳嗽反射，有利于痰液的引流和排出。有研究报道，局部注入含有抗生素的灌洗液[12]，使病灶局部药物浓度增高，可达到直接杀菌消炎的效果而减少全身用药剂量，避免大剂量全身用药带来的不良反应。

尽管纤维支气管镜灌洗可出现低氧血症、损伤气管黏膜、刺激机体反应引起颅内压升高等严重并发症，但本组病例中无上述严重并发症发生，并能减少肺部并发症发生，提高了治愈率及患者及家属负担。但本研究对部分观察指标不能连续跟踪，这些可为今后深入研究的方向之一。

本研究通过比较两种吸痰方式对脑外伤气管切开早期患者呼吸系统的影响．认为纤支镜吸痰方式可有效维持肺通气、换气功能，减少黏膜损伤，控制肺部感染，改善患者预后，是提高此类患者呼吸道管理水平的较好选择。纤支镜吸痰，减少并发症，提高治愈率、先进、可行的方法，值得每个脑外科监护室配备、应用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.032

张立国(1982-)，硕士，医师，主要从事神经外科方面的研究。

R651.1+5

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1671-8348(2015)28-3989-03

2015-04-10

2015-05-18)