1例疑难淋巴造血组织肿瘤回顾性分析

杨学敏，白 俊，杨璐西

(兰州大学第二医院:1.检验科;2.血液病实验室;3.消化肿瘤研究室，兰州 730030)

·短篇及病例报道·

1例疑难淋巴造血组织肿瘤回顾性分析

杨学敏1，白 俊2，杨璐西3

(兰州大学第二医院:1.检验科;2.血液病实验室;3.消化肿瘤研究室，兰州 730030)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤。临床上形态学不典型MM并不多见，需利用骨髓细胞形态学(M)、细胞免疫学(I)、细胞遗传学(C)和分子生物学(M)四者即MICM的白血病诊断手段来进行相互印证，通过实验室检查与临床经验最终进行临床诊断，该患者各种诊断手段似乎并不能够相互映衬。

1 临床资料

患者，女，64岁，因“胸骨疼痛4个月，加重10 d”于2014年4月入院初步诊断:恶性淋巴瘤，脊柱压缩性骨折，慢性乙型病毒性肝炎。住院5 d后放弃治疗出院，8 d内完成MICM所有检查。

1.1 血象与骨髓象 血常规检查:入院时白细胞(WBC)59.51×109/L，红细胞(RBC)2.79×1012/L，血红蛋白(Hb)100 g/L，血小板(PLT)36×109/L，血细胞分析仪显示白细胞不能分类，血涂片检查似原幼淋巴细胞。骨髓细胞学检查:骨髓涂片显示原幼细胞达80%，形态学直观感觉是淋巴造血组织恶性细胞，然后做细胞化学染色检查，POX染色显示100%阴性。骨髓涂片初步印象恶性淋巴瘤可能，见图1。

A、B、C:同一医院不同实验室染色图片。

图1 骨髓瑞氏涂片染色

1.2 流式细胞术检查 流式细胞术检查报告，15 000个/管，CD45/SSC设门分析各群细胞占有核细胞的比例:淋巴细胞10.50%，异常细胞80.55%，粒细胞6.04%。印象:在CD45/SSC点图上设门分析，异常细胞群约占有核细胞比例的80.55%，表达Lambda、CD56、CD38、CD138，不表达CD19、CD45阴性，提示MM。

1.3 骨髓组织病理诊断 不除外LPD-CLL/SLL,请结合临床及相关检查分析，必要时加做免疫组织化学进一步明确诊断。

1.4 遗传学与分子生物学检查 遗传学检查未查出特异性染色体。白血病融合基因筛查定性检测报告单，检测结果，未检测出以上相关基因。本检测采用多重巢式RT-PCR方法。用于筛查急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性粒细胞白血病(AML)、慢性粒细胞白血病(CML)、急性粒-单核细胞白血病(AMMOL)、慢性粒单核细胞白血病(CMML)、骨髓增生异常综合征(MDS)等多种血液病种可能出现的31种融合基因或癌基因，但本例检测结果阴性，报告结论不排除少数患者具有其他罕见的变异型融合基因的可能性[1-3]。

1.5 血清蛋白电泳和免疫固定电泳 清蛋白25.9%，α1球蛋白5.2%，α2球蛋白23.9%，β球蛋白23.2%，γ球蛋白21.8%。血清总轻链:κ型，阴性(参考值:阴性);λ型，阴性(参考值:阴性)，尿总轻链:κ型，阴性(参考值:阴性)，λ型，阴性(参考值:阴性)。尿本周氏蛋白电泳:阴性。尿液游离κ链，阴性(参考值:阴性)，游离λ链，阴性(参考值:阴性)。

1.6 生化检查 血清免疫球蛋白:IgG 6.34 g/L( 参考区间8.0～16.0 g/L) ，IgA 0.64 g/L( 参考区间0.7～3.3 g/L)，IgM 0.05 g/L(参考区间0.5～2.2 g/L) 。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)27 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)51 U/L，γ-谷氨酰基转移酶(γ-GGT) 382 U/L，碱性磷酸酶 (ALP)113 U/L。肾功能:尿素氮(BUN)7.4 mmol/L，肌酐(Cr)102.7 μmol/L，钙3.2 mmol/L，尿酸(UA)514 μmol/L。血β2-微球蛋白(BMG) 10 200 ng/mL(609.0～2 366.0 ng/mL)。肝炎检查:乙型肝炎病毒(HBV)DNA定量测定，HBV-DNA8.2E+02，提示病毒复制。

1.7 影像学检查结果 X线片检查可判断脊柱T5，T6压缩性骨折。

1.8 临床诊断 淋巴造血和有关组织恶性肿瘤，其他诊断:多发性骨髓瘤？淋巴肉瘤细胞白血病？脊椎压缩性骨折，慢性乙型病毒性肝炎。

2 讨 论

该例患者的临床诊断过程中似乎是有些检查并不能相互印证。MM诊断标准:M蛋白出现，异常浆细胞存在，溶骨性病变。临床表现，本病例患者临床表现，因“胸骨疼痛4个月，加重10 d”于2014年4月入院治疗，X线片检查显示脊柱T5，T6压缩性骨折，该患者是在做家务时发生骨折，符合MM特征。骨髓涂片分析并结合细胞化学染色提示，该患者骨髓涂片原幼细胞属于淋巴造血组织恶性细胞，形态学检查直观感觉并不很像骨髓瘤细胞。血清蛋白电泳检查及免疫固定电泳检查显示，清蛋白25.9%，α1球蛋白5.2%，α2球蛋白23.9%，β球蛋白23.2%，γ 球蛋白21.8%。血清总轻链，κ型阴性，λ型阴性；尿总轻链，κ型阴性，λ型阴性；尿本周氏蛋白电泳，阴性；尿液游离κ链阴性，游离λ链阴性，也见报道[4]。而且该患者血清总蛋白64.2 g/L并不增高，尿蛋白阴性，不符合约99%的患者血清和尿中存在M蛋白，约70%的患者尿中发现本周氏蛋白标准。多项实验室检测结果显示，M蛋白水平低于诊断标准；患者血液及尿液生化检查均没有达以上标准。然而流式细胞术检查印象:在CD45/SSC点图上设门分析，异常细胞群约占有核细胞比例的80.55%，表达Lambda、CD56、CD38、CD138。不表达CD19、CD45阴性，支持MM[5]。至于淋巴肉瘤细胞白血病[6]，骨髓细胞学检查:骨髓涂片显示原幼细胞达80%，形态学检查直观感觉是淋巴造血组织恶性细胞，然后做细胞化学染色检查，POX显示100%阴性。骨髓涂片初步印象恶性淋巴瘤可能；骨髓组织病理诊断:不除外淋巴系统增殖性疾病-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(LPD-CLL/SLL),请结合临床及相关检查分析，必要时加做免疫组织化学化学进一步明确诊断 。该患者没有表现出高度怀疑白血病特异性染色体与特征性融合基因。由于患者出院，也不能进一步跟踪复查，每一种实验室检查当时多有讨论，应该都是斟酌过实验诊断结果。

[1]张英,朱强,顾江英,等．白血病和淋巴瘤常见染色体融合基因的检测分析[J]．肿瘤防治研究，2004，31(6):341-344．

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[5]赵怡然，付蓉，关晶,等．多发性骨髓瘤患者骨髓CD38+，CD138+浆细胞Notch1表达水平及其临床意义研究[J]．中华血液学杂志，2012，33(4):274-277．

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.056

杨学敏(1964-)，硕士，主任检验医师，副教授，主要从事血液学及血液学检验工作。

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1671-8348(2015)30-4319-02

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2015-06-21)