肾移植术后髋关节置换围术期护理对患者疼痛及并发症的影响分析

陈晓玲,黄天雯,刘巧梨,谭运娟,桂自珍

(中山大学附属第一医院关节外科，广州 510089)

·临床护理·

肾移植术后髋关节置换围术期护理对患者疼痛及并发症的影响分析

陈晓玲,黄天雯,刘巧梨,谭运娟,桂自珍

(中山大学附属第一医院关节外科，广州 510089)

肾移植是临床治疗终末期肾衰竭的主要治疗方法，可明显延长患者生存期，但由于肾移植术后需长期服用免疫抑制剂和糖皮质激素，导致股骨头缺血性坏死(OFNH)的发病率明显增多[1]。OFNH主要表现为髋部疼痛和髋关节功能障碍，导致行走困难，严重影响患者生活质量。全髋关节置换术(THA)被大多学者人为是治疗OFNH的最佳治疗方法[2]，且随着人们对医疗护理要求的日渐提高，其围术期护理也日渐受到人们的重视。本研究对肾移植术后全髋关节置换术患者进行围术期综合护理，观察围术期综合护理干预对患者髋关节功能恢复、疼痛及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2014年8月在本院行人工THA治疗的肾移植术后OFNH患者患者19例(21髋)，所有患者肾移植术前无OFNH表现，均为初次行THA，术后肾功能恢复正常。将上述患者随机分为干预组和对照组，其中干预组患者11例(13髋)，男7例(8髋)，女4例(5髋)；年龄35～63岁，平均年龄(43.59±7.23)岁；OFNH病程19～37个月，平均(24.48±6.81)个月；根据国际股循环协会(ARCO)标准进行OFNH分期[3]:ⅢB期1例(1髋)，ⅢC期2例(2髋)，Ⅳ期8例(10髋)；术前Harris评分为(34.61±6.48)分。对照组患者8例(8髋)，男5例(5髋)，女3例(3髋)；年龄33～64岁，平均年龄(43.70±7.42)岁；OFNH病程18～36个月，平均(24.26±6.54)个月； OFNH ⅢB期1例(1髋)，ⅢC期1例(1髋)，Ⅳ期6例(6髋)；术前Harris评分为(35.25±6.33)分。两组患者在性别、年龄、OFNH病程、OFNH分期、术前Harris评分等一般资料上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，患者呈侧卧位，取髋关节后外侧切口，自皮肤外层逐层切开，切开髋关节囊，并将增生的滑膜切除，常规脱位，显露股骨头，于小转子上方约1 cm常规截骨，将股骨头取出显露髋臼，将髋臼内软组织清理后，磨锉至合适大小以植入相应大小的髓腔锉和试模股骨头。复位髋关节，并检查稳定性，确定无脱位倾向，切口放置引流管，逐层缝合伤口。

1.2.2 护理方法 对照组患者采用常规护理方法，干预组患者围术期给予综合护理，(1)术前护理:入院后严格监测并详细记录体质量、体温、脉搏、血压、水分摄取量、尿量等，密切观察有无排斥和不良反应征兆和表现，并给予对症治疗，改善患者全身状况。术前医务人员应多巡视病房，加强与患者沟通，详细了解患者心理状况，并及时给予心理疏导，协助患者消除消极抵触情绪，使其积极配合治疗。同时详细讲解手术前后饮食摄入、作息时间等需注意的问题，指导患者进行踝泵及直腿抬高股四头肌锻炼和深呼吸运动，以促进患肢血液循环和提高肺活量。(2)术中护理:麻醉前给予抗生素，术中常规心电监护，监测血糖、血压，将血压控制在120/60 mm Hg左右。(3)术后护理:术后患者去枕平卧6 h，患侧肢体呈外展中立位。每隔1 h监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征指标，并根据具体病情和指标变化给予对症处理。积极协助患者翻身、叩背和排痰，观察尿量变化并鼓励患者自解小便，避免导尿，防止感染的发生。于术后24 h给予低分子肝素钙皮下注射，连用5 d，以预防静脉血栓形成，并常规预防性应用肾毒性较小的广谱抗生素3～5 d。密切观察有无移植肾排异反应的征兆和表现。指导患者进行术后康复训练，术后1 d进行肢踝关节屈伸和坐位练习，术后2～3 d进行双拐站立和行走练习，术后4～6 d继续进行肢踝关节屈伸、患肌肌力训练和步行训练。患者出院后嘱咐患者定期自行康复锻炼，以及饮食、用药、定期门诊复查等注意事项。

1.2.3 观察指标 所有患者术后均获得随访，分别于术前和术后6个月采用Harris评分[4]评估髋关节功能，Harris评分：>90分为优，80～90分为较好，70～79分为良，<70分为差。术后48 h ，采用数字评分法(VAS)和焦虑自评量表(SAS)评估患者疼痛程度和焦虑状态，并于出院前发放护理满意度调查表，统计护理满意度。术后及随访期间，观察并记录并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者术后疼痛、焦虑评分及护理满意度的比较 干预组术后疼痛评分、焦虑评分均明显低于对照组，护理满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后疼痛、焦虑评分及护理满意度的比较

2.2 两组患者手术前后髋关节功能的比较 两组患者术后6个月Harris评分均明显较术前升高(P<0.05)，且干预组患者明显高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预组患者髋关节获优10髋，良3髋，优良率为100.00%，对照组患者髋关节获优5髋，良2髋，差1髋，优良率为87.50%，两组患者髋关节功能优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后髋关节Harris评分的比较

2.3 两组患者随访期间并发症发生率和翻修率的比较 干预组患者随访时间为7 ～51个月，平均随访时间为(31.0±3.5)个月，对照组患者随访时间为6～49个月，平均随访时间为(31.5±3.5)个月，两组患者随访期间差异无统计学意义(P>0.05)；随访期间，两组患者各出现1例股骨假体感染，经抗感染治疗后，感染症状和体征消失，均未行翻修术，对照组患者出现1例股骨假体松动，行翻修术。随访期间，干预组患者总体并发症发生率和翻修率分别为9.09%和0，对照组患者为25.00%和12.50%，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肾移植术后患者需长期应用免疫抑制剂和糖皮质激素，导致机体对各种细菌、病毒的抵抗力下降，且药物代谢可导致机体相关组织、脏器受损[5]。同时糖皮质激素的长期应用可使间充质干细胞分化成脂肪细胞，使窦状的骨髓塌陷变形，增强破骨细胞吞噬细胞的功能，导致骨坏死[6-7]，且随着肾移植患者术后生存时间的延长，激素总剂量持续增加，OFNH的发生率也随之明显升高[8]。THA是目前临床治疗肾移植术后OFNH 的最佳疗法，可有效重建关节功能、缓解髋部疼痛、增强腿部和臀部肌力，对改善患者生活质量具有较重要的意义。

随着THA技术手段的成熟和实施经验的累积，由手术本身造成的关节挛缩、骨质疏松和肌肉萎缩等并发症的发生率已明显降低，但由于肾移植患者免疫抑制剂和激素类药物的长期应用，以及相关药物代谢所致脏器功能受损等，患者免疫力低下，抗感染能力较差，术后易发生感染[9]，且由于OFNH患者骨质疏松等特殊临床表现，不仅增加了THA手术难度，同时还增加了术后假体周围骨折、假体松动下沉的发生率，影响了THA手术治疗的远期疗效。另外激素可引起系统的高凝状态，使血液黏度增加，呈高凝滞状态，易引发深静脉血栓的形成，增加了手术风险，并影响手术疗效。

为保证手术顺利完成，并提高THA手术治疗的近期及远期疗效，本研究针对肾移植患者特殊的临床表现，采取围术期综合护理，术前密切观察患者有无肾移植排斥和不良反应的征兆和表现，积极改善患者全身状况，术中将患者血压和血糖控制在理想状态下，避免因血压过低引起移植肾灌注不足而导致肾功能不全。术前指导患者进行康复功能锻炼，促进患肢血液循环，术后应用抗凝药，防止血栓形成，同时密切监测血红蛋白，积极纠正低蛋白血症和贫血状态。术前及术后常规预防性应用抗生素，术后积极协助患者排痰，鼓励患者自解小便，尽早撤除切口引流管、导尿管等，避免感染的发生。术后指导患者肢踝关节屈伸、坐位练习、患肌肌力训练和步行训练，促进患肢静脉回流，防止静脉血栓形成，增强肌力和关节稳定性，同时尽早恢复患肢功能，有利于降低术后并发症。围术期护理过程中，护理人员加强与患者的交流，并给予心理疏导，协助患者消除消极抵触情绪，使其积极配合治疗，有利于缓解患者焦虑情绪，减轻疼痛以及顺利完成治疗。本研究结果显示，干预组患者术后疼痛评分和焦虑评分明显低于对照组，且护理满意度明显高于对照组。另外，干预组患者术后髋关节功能恢复情况明显优于对照组，而并发症发生率明显低于对照组。

综上所述，围术期综合护理不仅可有效缓解患者焦虑情绪，减轻疼痛，提高护理满意度，同时还可促进患者髋关节功能的恢复，降低并发症的发生率，促进患者早日康复。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.054

陈晓玲(1975-)，本科，主管护师，主要从事骨关节科护理管理工作。

R684;R617

C

1671-8348(2015)30-4316-02

2015-03-11

2015-06-12)