心房纤颤患者二尖瓣反流与左心房血栓形成的危险因素分析

柴青芬，阮伟丽，韩芳芳，石延辉，柴振基

(1.河南省郑州市第153中心医院特检科 455000；2.河南省平顶山市第152中心医院特检科 467000)

·经验交流·

心房纤颤患者二尖瓣反流与左心房血栓形成的危险因素分析

柴青芬1，阮伟丽2，韩芳芳2，石延辉2，柴振基2

(1.河南省郑州市第153中心医院特检科 455000；2.河南省平顶山市第152中心医院特检科 467000)

目的旨在探讨非瓣膜性房颤血栓形成的心脏本身因素，二尖瓣反流与左心房血栓形成的关系。方法212例心房纤颤患者接受经胸超声心动图和经食道超声检查。按左心房有无血栓分为血栓组(50例)和无血栓组(162例)。分析入选病例的超声心动图资料进行分析，对单因素分析中有统计学意义的指标行多因素回归分析。结果发现血栓组和非血栓组左心房内径(LAD)[(48.1±4.7)mmvs.(40.4±3.4)mm]、左室舒张末径(LVEDD)[(50.9±3.7)mmvs.(46.4±3.9)mm]、左室射血分数(LVEF)[(56.5±3.9)%vs.(65.9±5.4)%]，组间差异有统计学意义(P<0.01)，血栓组仅有少量反流，中度以上反流患者无血栓形成。结论LAD、心功能下降是并发左心房血栓的危险因素。二尖瓣反流是左心房血栓形成的保护性因素。

二尖瓣反流；心房血栓形成；心房颤动

心房纤颤是临床上最常见心律失常，随着房颤持续时间的延长，患者继发左心房血栓形成，血栓脱落可引起体循环栓塞[1-3]。非瓣膜性房颤患者血栓往往为新鲜及小血栓，常位于左心耳，经胸超声心动图对左心耳的探查比较困难，对血栓的漏诊率较高。而经食管超声心动检查由于视窗及切面良好，对诊断左心房血栓的特异性及准确性更好[4-5]，但是经食道超声价格相对较贵，在中等及基层医院很少开展。目前，降低此风险惟一有效的方法就是积极抗栓，但治疗费用大，往往引起出血事件。目前应用的CHADS2 和CHA2DS2-VASC评分系统，前者简单易行，后者比较全面，认为心力衰竭左室射血分数小于或等于35%评为1分，是房颤血栓形成的重要因素[6]，而心脏结构本身变化在血栓形成中的作用有否不同，目前没有见报道。笔者通过回顾性分析212例心房纤颤的超声心动图资料进行分析，旨在探讨非瓣膜性房颤血栓形成的心脏本身因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月至2012年10月，第153中心医院检查的非瓣膜性房颤患者213例，其中，男 139例，女73例，年龄38～72岁，平均(53.9±9.7)岁。纳入标准:(1)心电图或24 h动态心电图证实为房颤患者；(2)超声心动图证实的非瓣膜性心脏病。经胸超声或行食道超声结果分为2组，血栓组50例，男42例，女8例平均(61.1±9.3)岁:合并有左心房或左心耳内血栓；非血栓组162例，男97例，女65例平均(51.71±8.8)岁，无合并左心房或左心耳血栓。

1.2 方法 仪器为Philipis ie33超声诊断仪，相控阵探头为 频率1～5 MHz，经胸超声心动图检查测量左心房内径(LAD)、左室舒张末径(LVEDD)、左室收缩末径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)。测量二尖瓣反流并分级。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查:采用7 MHZ 的双平面食管探头，利多卡因局部充分麻醉咽部后行插管检查，常规获得左心耳横切面，清晰显示左心房及左心耳结构后，仔细观察左心房及左心耳血栓回声。左心房或左心耳血栓为界线清楚、密度较高的团块影，左房或左心耳血栓的有无至少经两位有经验的操作者取得一致意见。

2 结 果

两组检测指标比较:血栓组LAD(48.1±4.7)mm大于非血栓组(40.4±3.4)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，LVEDD(50.9±3.7)mm大于非血栓组(46.4±3.9)mm，而LVEF(56.5±3.9)%显著低于非血栓组(65.9±5.4)%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。二尖瓣反流与左心房血栓形成具有显著的趋势相关，二尖瓣反流程度以血栓的有无作为应变量，进行四格表χ2检验，Pear χ2检验P=0.00，列联系数0.26。在血栓组二尖瓣仅有少量反流，中度和重度反流患者左房内无血栓形成，见表2。年龄、LAD、LVd、和LVEF与左心房血栓形成具有相关性。二尖瓣反流是血栓形成的保护性因素。

表1 两组检测指标的比较

表2 两组二尖瓣反流程度的比较(n)

3 讨 论

心房颤动经常发生脑栓塞这种致命的并发症，房颤时房室搏动不协调、心室律不规则，并发血栓栓塞的概率大大增加，年龄因素对二尖瓣狭窄患者的左心房血栓形成发生率有重要影响[7-8]。本组结果也提示，对于非瓣膜性房颤患者，年龄是左房血栓的非常重要的危险因素，随着年龄增加，患者左心房血栓形成的风险逐步增加。

有报道LAD是并发左心房血栓的主要危险因素[9-11]，本组数据与结果一致。房颤引起左心房扩张，导致心房壁纤维化和心房肌束的结构破坏和心内膜损伤；房颤发作时，心房肌的规律收缩被不规则的蠕动所代替，使血流易形成涡流；严重涡流对心房壁形成剪切样机械力，这种切应力等机械损伤损害内皮，使内皮细胞凋亡，内皮细胞丧失了合成与分泌抗凝物质的功能，为血栓的形成提供了基础导致左心房及左心耳收缩运动消失，加重左心房血流淤滞，这些改变将增加左心耳部血栓形成的概率。

本研究发现，LVEF降低与非瓣膜性房颤合并血栓形成相关，与国内外报道结果相一致[12-15]。机制可能是:左室收缩功能降低时，使心输出量不足、左心腔内血液淤滞、血流速度变慢，成为血栓形成的重要原因。血流缓慢血小板等有形成分与内膜的接触机会增多，黏附内膜的可能性增大，另外房颤发作时，心房排血功能也下降，心肌细胞供氧减少，心肌内膜损坏，血液呈高凝状态，也促使了血栓的形成。

本研究发现二尖瓣关闭不全时，左心房血栓和体循环栓塞的发生率减少。单因素分析显示，二尖瓣反流程度与左心房血栓的发生呈负相关趋势。提示二尖瓣反流是减少房颤患者左心房血栓形成的因素。这种具有保护性作用的原因，有人认为是高速的反流血冲击，不利于微栓的附着、停留和延伸。也有学者[8]认为是反流血流速度较高，在左心房内形成涡流，减缓了左心房内血液的停滞状态，左心房内血流速度发生了改变，从而不易形成血栓。

综上所述，年龄、LAD、LVEDD和LVEF与左心房血栓形成具有相关性，二尖瓣反流是血栓形成的保护性因素。这对于对临床治疗，特别是无条件行食道超声检查的房颤患者的抗栓治疗有一定的指导意义。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.038

柴青芬(1969-)，硕士，副主任医师，主要从事心血管超声介入研究。

R445.1

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1671-8348(2015)30-4285-02

2015-04-18

2015-07-20)