104例中重度慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复治疗的回顾性队列研究

张 令,黄 建

(1.重庆市大渡口区第一人民医院内二科 400080;2.武警重庆总队医院呼吸内科,重庆 400061)

·经验交流·

104例中重度慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复治疗的回顾性队列研究

张 令1,黄 建2△

(1.重庆市大渡口区第一人民医院内二科 400080;2.武警重庆总队医院呼吸内科,重庆 400061)

目的观察中重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期患者肺康复治疗的疗效及对患者日常生活能力的影响。方法采用回顾性队列研究方法，选取中重度COPD 稳定期住院患者104 例，分为暴露组(53例，常规药物治疗+呼吸肌锻炼+有氧运动疗法)和非暴露组(51例，常规药物治疗)，分别对2组患者治疗前后的呼吸困难评分、日常生活能力(ADL)评分、6 min 步行距离(6-MWD)及肺功能进行检查及评估。结果所有患者均随访2年以上，暴露组患者治疗后，6-MWD、呼吸困难评分和ADL评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与非暴露组比较差异也有统计学意义(P<0.05)，但两组患者治疗前后肺功能检测差异均无统计学意义 (P>0.05)。结论全面的肺康复治疗措施，能减轻中重度COPD 患者的呼吸困难，并提高其日常生活能力。

肺疾病，慢性阻塞性；肺康复治疗；回顾性队列研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害中老年人身体健康和生活质量的常见慢性病，药物治疗虽然能够缓解急性加重期患者的症状，但对改善稳定期患者的肺功能却收效甚微。越来越多的证据表明，肺康复治疗能够延缓患者肺功能损害的病情进展、提高患者的生活自理能力，现已成为世界各国COPD防治指南中主要的推荐方法，众多专家倡议肺功能分级Ⅱ级及以上的COPD 患者均应接受肺康复治疗[1-3]。笔者采用回顾性队列研究方法，观察肺康复治疗对中重度COPD的疗效及对患者日常生活能力的影响，取得了较满意的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入2009年9月至2011年9月在本院住院治疗的中重度COPD稳定期患者104例。所有患者的诊断均符合2007 年中华医学会呼吸病学会颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中重度COPD稳定期的标准[4]。其中男83例，女21例，年龄46～87岁，平均(74.2±2.38)岁，病程6～35年，平均16.6年。纳入标准:(1)患者症状、体征和影像学检查结果符合中重度COPD稳定期的诊断标准；(2)男女不限，年龄45～89岁；(3)病程在3年以上；(4)自愿参加康复治疗，签署知情同意书者。排除标准:(1)有不稳定型冠心病、近期出现心肌梗死、重度肺动脉高压等病史；(2)有影响运动的骨关节病史；(3)有学习认知功能障及精神疾病者；(4)静息状态下血氧饱和度(SpO2)小于90%的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顾性队列研究，按照暴露因素(患者是否接受康复治疗)将纳入的患者分为2组，暴露组接受常规药物治疗+呼吸肌锻炼+有氧运动疗法，非暴露组仅接受常规药物治疗。2组患者均给予相同的健康教育和辅助治疗。

1.2.2 治疗方法 所有患者均给予健康教育、支气管扩张剂、吸氧、改善营养等辅助治疗，暴露组在常规药物治疗的基础上，采用间歇式个性化的康复治疗。患者每1次训练后均休息5～10 min，开始训练时在呼吸科医师的指导下进行，以后由患者在家中自行完成，经管医生每月进行1次电话随访，必要时医生上门指导。非暴露组仅给予常规药物治疗，未进行规范的康复治疗。所有患者治疗后1个月复诊记录治疗情况，之后每3个月电话随访1次，记录随访结果，每个患者至少随访10次，随访时间至少2年后门诊复查。

1.2.3 呼吸肌锻炼 训练方法如下:闭口经鼻深吸气，然后通过缩唇，像吹口哨样缓慢呼气，吸气时间与呼气时间的比例为1∶4～1∶3，训练强度以呼吸和心率较正常值增加30% 为限。待患者熟练掌握方法后，再鼓励其应用到日常呼吸中，使之成为自然呼吸的方式[5]。患者每天锻炼3 次，每次15 min，锻炼时间共6个月。

1.2.4 下肢运动训练 在医护人员的监督下进行循序渐进的步行、慢跑、骑车或登梯锻炼。训练强度以心率不超过110次/min，血氧饱和度达90% 以上为有效。每天2 次，每次大约30 min[5]，锻炼6个月。

1.2.5 上肢负重训练 要求患者双手各持0.5～1.0 kg 沙袋或重物，由自然下垂至抬高侧举齐肩，反复进行10～15 次，每日2 次[5]。规律锻炼6个月。

1.2.6 临床观察指标 观察各组患者的6 min 步行距离(6-MWD)、呼吸困难评分、日常生活活动能力(ADL)、肺功能测定。(1)呼吸困难评分:采用Borg 呼吸困难评分，评分范围为0～10，完全无气急安静呼吸为0 分，极度气急为10 分。(2)6-MWD的测定:在医务人员的监护下，让患者在50 m标记距离内，在不引起气短的情况下，以最大的能力和速度往返步行，测量患者在6 min 时间内步行的实际距离。间隔10 min 后再重复1 次，共测定3 次，取其平均值。(3)ADL评分:ADL的Barthel 指数评分包括大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动(步行)、穿衣、上楼梯、洗澡共10项，总分为100分，分数越高表示独立性越强。ADL的Barthel 指数评分基本上能反映患者的日常生活能力。肺功能测定:采用意大利科时迈PonyFX测定患者的第l 秒呼气容积占预计值百分比(FEV1%)，第l 秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)。

表1 两组患者治疗前后肺功能比较

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后6-MWD和肺功能检测情况 暴露组患者治疗前相比后，6-MWD明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，但肺功能检测指标差异无统计学意义(P>0.05)。非暴露组患者治疗前后相比，6-MWD和肺功能检测指标差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后相比，6-MWD方面差异有统计学意义(P<0.05)，而肺功能检测指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

2.2 两组患者治疗前后呼吸困难评分和ADL评分情况 暴露组患者治疗前后呼吸困难评分和ADL评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而非暴露组患者治疗前后呼吸困难评分和ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后相比，呼吸困难评分和ADL评分差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后6-MWD比较

表3 两组患者治疗前后呼吸困难评分和ADL评分情况分)

3 讨 论

国外的流行病学调查结果显示，COPD是全世界位列第2的非感染性疾病，也是导致体力受限的第四大原因，35%的COPD患者在1年内，50%的COPD患者在3年内因急性恶化死亡，每年导致全世界275万人死亡[6-7]。

COPD患者肺功能表现为气流陷闭，最大呼气中段流速降低和呼气中期时间增加，肺顺应性正常或增加，呼吸效率下降。同时，残气量和肺总量通常也是增加的。COPD患者FEV1每年递减45～75 mL，是健康人的3倍。动脉血氧分压与体位相关，在患者仰卧时明显降低，因而患者睡眠时血氧饱和度往往频繁短暂下降。随着病情的迁延进展，多数患者肺功能逐渐减退，劳动力丧失，健康状况不断恶化，生活质量持续下降[8]。

由于能量消耗不容易测定，因而常常通过肺功能测定评估患者的最大耐受能力。此外，常用的6-MWD也可提供同样有用的信息。任何一个因为呼吸困难限制其ADL，经过适当的治疗后，其神经肌肉骨骼、经济和心理状态都允许其参加康复治疗的稳定期COPD患者，均是合适的康复治疗对象。那些能够步行一段距离但有明显运动耐受量下降，或近年来常因肺部症状或并发症需要进行医疗干预的患者，也是康复治疗的理想对象。

在患者开始康复治疗之前先要优化医疗效果，治疗措施包括戒烟、吸氧、改善营养、清除气道分泌物、控制呼吸道感染等。必要时给予支气管扩张剂雾化定量吸入或口服β-激动剂，最大限度地改善患者的通气功能。此外，水分摄入必须充足以确保体液的良好状态。

肺康复治疗包括吸气抗阻训练(指导患者使用膈肌和缩唇呼吸)、有氧运动锻炼(如:步行、爬楼梯、骑自行车、游泳等)和上肢运动练习。其中，呼吸肌的康复训练是肺康复治疗的关键环节。吸气抗阻训练主要用于改善吸气肌的力量和耐力，国外的一项研究发现，过度通气训练能改善呼吸肌耐力和患者的运动能力，并显著改善最大的氧气消耗率(VO2max)，而单纯的步行训练只能改善患者的运动能力，却不能改善呼吸肌的耐力[9]。现在的观点认为，给氧可以减少活动时的肺动脉高压，帮助静息时中到重度通气障碍和轻度低氧血症的COPD患者改善运动耐力。据报道，在肺康复治疗中使用呼吸机提供辅助通气和压力支持，有利于重度COPD患者接受高强度的运动训练，而且接受辅助通气患者的运动能力比未接受者可提高15%。此外，加强体力活动和运动耐力训练，对于急性发作的COPD患者改善通气功能特别重要[10]。

另有研究报道，肺康复治疗不仅可以提高COPD患者的日常生活能力，还可延长COPD患者的生存时间。尤其是运动耐受性对于预测生存时间极为重要，6-MWD是一种较动脉氧分压、二氧化碳分压、FEV1和营养状况更好的生存预测指标。有氧运动锻炼可显著提高COPD患者的6 min步行成绩，而且非支撑的上肢运动(如打字、提物、递东西、饮食、梳洗等)效果较支撑性上肢运动效果更好。此外，机动踏板车和助行车也可以极大地改善COPD患者的活动功能和生活质量[11]。

本研究结果显示，暴露组患者实施肺康复治疗6 个月后，6-MWD 明显延长，提示患者耐力明显增强，同时减轻了呼吸困难症状，提高了日常生活能力。与非暴露组相比，差异也有统计学意义(P<0.05)。但是，两组患者肺功能检测在治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，可能与治疗时间较短有关。

由于目前我国的医疗资源有限，对稳定期COPD患者采用住院肺康复治疗是不现实的，因而门诊-社区-家庭肺康复治疗模式，是解决当前稳定期COPD患者康复的基本方式。如果在门诊和社区卫生服务中心进一步推广肺康复疗法，能够最大限度地节约医疗资源，使更多的COPD 患者获益。因为全面的肺康复医疗措施，能使患者症状明显改善，呼吸运动耐力增加，生活自理能力加强，生活质量提高。本研究的不足之处在于，由于肺功能检测条件有限，只检测了患者静息状态下的肺功能，未能进行对心肺储备功能评价更有意义的心肺运动功能检测。此外，设计试验方案时遗漏了对患者心理状态(抑郁、焦虑等)和社会功能(人际关系、经济条件等)的调查，这些都有待于在今后的研究中进一步改进。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.036

张令(1976-)，本科,主治医师，主要从事呼吸系统疾病临床研究。△

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