新型农村合作医疗的经验探讨——基于湖北省宜昌市的实地调研

张文璇

新型农村合作医疗的经验探讨
——基于湖北省宜昌市的实地调研

张文璇

我国新型农村合作医疗制度自2003年试点、2010年基本实现全覆盖以来，取得了不错的成绩。通过对湖北省宜昌市猇亭区、当阳市、长阳县卫生局及乡镇卫生院的问卷调研和实地访谈，肯定了长阳县信息化建设的良好举措，并从平衡供需方、市场化、村医队伍建设几个方面提出了完善新农合制度的建议。

新农合；信息化；供需平衡；市场化；卫生队伍建设

一、绪论

（一）研究目的

我国在2002年颁布了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)，由此展开了新型农村合作医疗（简称新农合）的制度探索。2003年，长阳县被确立为湖北省新农合第一批试点县（市）。紧接着2004年，当阳市被确立为湖北省新农合第二批试点县（市）。这两个市（县）都属于湖北省宜昌市的下辖市（县），并都积累了不错的实践经验，走在全省新农合改革的前列。因此，选择对宜昌市的新农合进行实地调研。调研的目的在于深入农村内部，总结宜昌市新农合实施的经验与不足，以期对全省乃至全国的新农合改革发展提供重要的参考依据。

（二）研究方法

本文主要采取了问卷调研和访谈调研方法、描述统计分析方法、定量研究和定性研究相结合的方法。对宜昌市猇亭区三个村农民进行了问卷调研，对猇亭区卫生局、当阳市卫生局、长阳土家族自治县卫生局和部分定点医院、村（社区）卫生室做了详细的访谈。在本文第二部分对问卷情况做了描述统计分析，对调研结果进行了定量和定性分析，使文章数据更有说服力。

（三）研究意义

新型农村合作医疗制度的建设，不仅具有一定的理论研究意义，更重要的是现实意义。通过对宜昌市新农合实施的状况进行评价，除了总结其经验，更重要的意义在于发现问题解决问题，减少“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生，改善农村居民医疗状况，提高农村卫生条件，促进农村卫生事业的发展。

二、调研分析

（一）问卷调研

1.调查目的及对象

为了对宜昌市市新农合实施情况进行一定深度的了解，从参合农民的角度看新农合的实施情况和改进的方向。本次调查以湖北省宜昌市猇亭区农民为调查对象，利用亲朋好友的便利条件，采取简单随机抽样的方式，共发放问卷200份，回收200份。

2.调查问卷样式

个人基本信息：

性别：男（） 女(）

年龄：≤20() 20～35（） 35～50（）≥50（）

教育程度：初中及以下（）高中、中专（）大专及以上（）政治面貌：（）

A共青团员 B中共党员 C民主党派人士 D普通民众职业：（）

A政府工作人员 B企业工作人员 C军人D学生 E农民工 F学者

G社会服务机构工作人员 H自由职业者 I待业J其它_______________________________________您的年收入：（）

A≤2万 B 2～3万 C 3～5万 D 5万以上

1.您参加的医保的缴费档次是？

A.100以下 B.100～200 C.200～300 D.300～400

E.400以上

2.您参加医保是出于什么考虑？

A.上级强制 B.从众心理 C.自愿参保

3.我国实行的新医疗卫生体制改革让您的生活发生变化了吗？A.有很大变化 B.有一些变化

C.基本没有变化 D.不及从前

4.如果有变化，主要是哪方面带来的？

A.看病比以前方便 B.药品比以前便宜

C.服务比以前周到 D.医保覆盖面更广

5.您认为现在“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况还存在吗？

A.有很大改善 B.有所改善 C.没有改善

6.您认为目前新型农村合作医疗中，政府、集体和个人的集资比例合理吗？

A.合理 B.不合理 C.不清楚

7.基于医改，您最想解决的是什么问题？

A.拓宽资金筹集渠道，减少农民负担。

B.取消户籍限制。

C.政府加强管理与监督，治疗流程及费用公开化。

D.其他——

8.政府决定加大财政对医改的投入，您认为以下项目最需要投入的是？

A.加大看病报销比例 B.增加医院、卫生院等的配置

C.加强农村医疗基础设施建设

D.提高医务人员专业水平和职业道德

9.您对农村医改的总体评价是？

A.满意 B.比较满意 C.不满意

10.如果不满意，主要原因是？（可多选）

A.保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐。

B.对政策了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人。

C.就参加新农合而言，要在户籍地参加新型农村合作医疗，不能在居住地参加，很不方便。

D.就报销而言，大部分人费用都是门诊费用，在居住地不能报销，拿回户籍地还是得不到报销。

E.定点医院对病人诊治时存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。

F.农村卫生基础设施滞后，医务人员短缺，且整体素质不高。

11.您对农村医改有何建议:

3.问卷调查结果

根据回收的调查问卷进行分类统计。受访人员中，男性占40%，女性占60%。年龄小于20岁的占14%，20～35岁的占10%，35～50岁的占26%，大于50岁的占50%。大部分学历在初中及以下。受访的200人中有189人参加了新农合，缴费档次为100以下。大部分人对新农合给予了较高的满意度。把需要制度改进的地方归纳统计如下：

表1 参加医保的动机

表3 政府最需要投入的项目

（二）访谈调研

1.调查目的及对象

为了对新农合逐渐完善的过程有进一步的了解，从政策制定者的角度看新农合的实施状况，对猇亭区、当阳市、长阳县卫生局及定点医院、村（社区）卫生院相关负责人进行了访谈。考虑到访谈内容较多且白话居多，在此仅提取关键点，对访谈内容不做赘述。

2.对当阳市新农合相关负责人的访谈

据当阳市卫生局相关负责人介绍，当阳市医疗机构主要是公立医院，分市、镇，村三级，另外有部分个体诊所，暂无民营医院。在基本药物制度方面，药品种类和药物供销方面都是一个不断调整与完善的过程。用药目录会逐步和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险靠拢。药物供销会逐渐让市场参与，并建立和完善监督检查机制，对招投标的企业进行考核，以提高药物供给的及时性、安全性和有序性。在疾病预防方面，目前当阳市实行了基本公共卫生服务均等化：老年人每年必须体检一次，由乡镇卫生院、村卫生室组织，并建立健康档案；慢性病人每年要体检四次；0～6岁的小孩要免疫接种，孕产妇需去卫生部门或计生部门体检。在卫生局的职能上，对此有明确的定位：卫生局是政府的组成部门，是为老百姓的生命健康着想的，医疗卫生机构只是实现这一目标的手段，是供方，老百姓是需方，政府的职责就是在供需双方找到平衡点，实现效用最大化。

3.对长阳县新农合相关负责人的访谈

据长阳县新农合相关负责人介绍，湖北省的医疗卫生信息化是走在全国前面的。湖北省卫生厅有卫生信息中心，各个市有卫生信息平台，县里有数据中心，各医疗点、村卫生室、卫生院都是终端。湖北省推广的居民健康一卡通就是个很好的范例。个人的健康信息、缴费报销、体检看病都会得到记录，而不像医保卡，只能用于医保报销。针对“以检养医”的现象，负责人指出，这其实也是个世界性的难题。难点在于怎样把握供需双方所谓的“合理”，需求是无限的，资源是有限的，这其中的矛盾很难调和。加之卫生行业的特殊性，对医生来说，开大处方、过度用药可以减少自身风险，何乐而不为。如何界定“大病”，如何保障报销的合理性和公平性，还需要寻找解决之道。

4.对基层村卫生室相关负责人的访谈

卫生室主任介绍，卫生室主要承担基本的医疗服务、公共卫生服务、健康教育宣传等。实施新农合以来，村卫生室的条件改善了许多，新建的卫生室都按照“六室一房两间”的统一标准，设备配备相较于以前完整了许多。在基本药物制度方面，还有很多常用药品不在目录中，患者和医务人员的用药习惯都得改，给基本诊疗带来了影响。

5.对村医的访谈

“是村医，也是农民。”村医介绍说，村医的职责除了开药治病，还要承担村里的预防保健、健康教育、突发公共卫生事件的处置等。现在面临着没有接班人的情况。年轻人嫌工资太少，不愿意到村里来。另外，实行新政策后，药品都是由政府统一采购的，村卫生室又不能卖基本药物以外的药，补助也很少，所以很多老村医也不干了。有的干脆在家坐诊，还能拿到更多的收入。

三、新农合实施评价与经验总结

在新农合的改革浪潮中，各个试点地区都展现出不同的特色，以自己的经验与教训为改革铺路。当阳市每千人拥有的医生，护士，人数、病床位数是很高的，体现了出色的民生保障水平；长阳县的医疗一体化信息平台是今后发展的一项重要内容，顺应了历史发展的浪潮；而猇亭区在乡镇卫生院、村（社区）卫生室的建设方面积极努力，医疗卫生环境取得了不错的改观。

总结三地的经验，信息化建设独树一帜，可谓为湖北省的新农合改革画上了浓墨重彩的一笔，也是全国医改的一项重要内容。医疗一体化信息平台、居民一卡通的建设与推广，其实已经在逐步与发达国家靠拢了。发达国家由于实现了医院和个人信息的全国联网，农民参加医疗保险之后，可以在许多定点医院之间实现跨院转诊。我国应进一步推动信息化建设，尽快使全国的新农合机构进行联网，使参合农民身份易于识别，消除在定点医疗机构间进行转诊的障碍，并建立各定点医疗机构就诊时病例、检查结果、医疗费用单据互认制度，减少参合农民的就医成本。

四、完善新农合制度的建议

（一）实施有效的供方控费策略和需方制约措施

目前门诊和住院补偿大多采用“先由病人自付，再到固定机构报销”的模式。这种方式对医疗机构几乎没有制约力，因此，“开大处方”、“以检养医”的现象屡见不鲜。改革目前医院的“按项目收费”的方式，形成“总额预算+按服务量”组合收费方式，医疗机构减少不必要的诊疗项目，使用价廉质优的药品，遏制医疗消费的过度供给，同时也减轻农民就医的经济负担。

（二）引入市场机制，采取计划与市场手段相结合的模式

公立医院职能分工不明，城市大医院发展过度。原有的社区、乡镇卫生院（一级医院）承担初级卫生保健和基本医疗，县市医院（二级医院）承担常见病、多发病诊治，省市及大学附属医院等大城市医院（三级医院）承担疑难危重疾病诊治的三级医疗分工格局被淡化。这样一来，一有病就往大医院送，资源配置严重不合理。另外，新农合基本药物经过省级采购效率低下，供应企业出于利润考虑配送不及时。这些都需要计划手段与市场手段的合作。一方面，可以采取定点医疗机构市场化，让私立医院加入医疗服务供给方，引入竞争机制，提高服务效率；另一方面，加强对配送企业的监督和管理，实行问责制和淘汰制，让市场手段有序发挥作用。

（三）加强农村卫生队伍建设，加强基层医疗卫生服务质量

目前村医职业资格较低、学历层次低、在职培训合格率低、年龄结构偏老的“三低一老”现象是我国村医的普遍现象。因此，积极培养农村卫生人才，不断壮大农村医疗队伍，成为保障新型农村合作医疗制度可持续发展，加快发展农村医疗卫生事业的必要措施。要在环境差、待遇差、发展差的农村吸引人才、稳定人才，最关键的是保障农村卫生人才的经济收入，在职称、子女和再教育方面给予较大力度的政策优惠，以此促进新农合的良性发展。

[1]李文泽.新型农村合作医疗制度的调研分析与绩效评价[D].辽宁：辽宁大学，2013.

[2]王冬.上海市嘉定区新型农村合作医疗制度评价研究[D].上海：复旦大学，2009.

[3]袁红梅.新医改背景下对公立医院产权制度改革的思考[J].中国卫生经济，2013，32（10）：57—59.

[4]宋兴福.农村卫生队伍的培养是巩固新农合成果的重要因素——新型农村合作医疗中政府职责的研究 [J].卫生软科学，2009，23（1）：10—11.

张文璇，武汉大学政治与公共管理学院。

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1008-4428（2015）05-114-03