高场MRI对乳腺X线摄影可疑钙化良、恶性病变的鉴别诊断*

蒋国元，李廷超，邱 毅，胡小池，申 霞，刘 伟

(贵州省遵义市第一人民医院：1.放射科；2.病理科；3.乳甲科 563000)

·经验交流·

高场MRI对乳腺X线摄影可疑钙化良、恶性病变的鉴别诊断*

蒋国元1，李廷超2，邱 毅1，胡小池3，申 霞1，刘 伟3

(贵州省遵义市第一人民医院：1.放射科；2.病理科；3.乳甲科 563000)

目的探讨高场MRI 对乳腺X线摄影可疑钙化良、恶性病变的鉴别诊断价值。方法2012年10月至2014年4月该院乳腺X线检查表现可疑钙化患者48例52个病灶，所有病例术前MRI平扫及动态增强，X线引导下钩丝定位后手术切除，对手术标本行钼靶X线摄影，观察病变是否完整切除；以病理结果为金标准，分析乳腺X线摄影及MRI表现与病理结果的相关性。结果48例52个病灶，乳腺X线检查美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)3类13个，4类39个；MRI检查评估为BI-RADS-MRI 1类19个，2类1个，3类8个，4类13个，5类11个；病理诊断：良性40个，恶性12个；MRI对可疑钙化恶性病变的灵敏度为100.0%，特异度为70.0%，准确性为76.9%，阴性预测值为100.0%，阳性预测值为50.0%；乳腺X线摄影对可疑钙化恶性病变的阳性预测值及准确性均为23.1%，二者差异有统计学意义(χ2=5.51，P<0.05;χ2=30.15，P<0.01)。结论高场MRI对乳腺X线摄影发现的可疑钙化良、恶性病变有较好的鉴别诊断价值，可提高活检恶性阳性率。

放射摄影术；可疑钙化；良、恶性病变；磁共振成像；鉴别诊断

乳腺微钙化根据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)[1]，分为典型良性钙化、可疑钙化和高度恶性可能钙化。可疑钙化(BI-RADS 3～4类)为不定性钙化，良、恶性均有可能，鉴别诊断主要靠活检，而活检后恶性阳性率仅10.0%～40.0%[2-3]，使一些患者面临过度检查。本研究探讨MRI检查对乳腺X线摄影可疑钙化良、恶性病变的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2014年4月本院乳腺X线检查表现可疑钙化(BI-RADS 3～4类)患者48例52个病灶为研究对象，均为女性，年龄30～68岁，平均45岁。所有病例均行乳腺MRI检查后，X线摄影引导下导丝定位切除，标本X线摄影证实钙化灶切取成功后，送病理检查。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 (1)X线采用GE Senographe DS全视野数字系统乳腺机，常规摄取头尾位、内外侧斜位，部分加照局部放大点压片及侧位。(2)MRI采用Siemens1.5T Avanto磁共振扫描仪，4通道乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双乳自然下垂，平扫采用快速自旋回波T1WI、T2WI脂肪抑制横轴位及矢状位；扩散加权成像(DWI)采用单次激发自旋平面回波序列，扩散敏感度值(b)取800 s/mm2；动态增强(DCE-MRI)由高压注射器经手背静脉以团注方式注入对比剂Gd-DTPA，剂量为0.15 mmol/kg，流率3 mL/s，并同时注射等量生理盐水，即刻进行扫描，连续采集6个时相，第一时相扫描时间为90 s，以后单期扫描时间为60 s。(3)乳腺X线引导下导丝定位采用GE Senographe DS和配套的二维定位穿刺刻度压迫板，Medicai Dvice Technoiogies Inc 公司21GX 10 cm单倒钩乳腺定位针。

1.2.2 参数测量与评价方法 与乳腺X线摄影图像对照，在ADW4.2工作站观察钙化区在MRI平扫T1WI及T2WI信号情况。在DWI图上观察感兴趣区(ROI)水分子弥散情况，由MRI机工作站自动生成的表观扩散系数(ADC)图测量ADC值，以作者所总结的b值取800 s/mm2时ADC值1.150×10-3mm2/s为鉴别良、恶性病变界值，大于该值为良性，小于该值为恶性。选取病灶实质中强化相对最早最强，避开肉眼可辨别的出血、液化、坏死及囊变区为ROI绘制时间-信号强度曲线(TIC)，分3种类型：Ⅰ型为流入型，持续强化；Ⅱ型为平台型，强化早期迅速上升，中后期呈平台状；Ⅲ型流出型，快进快出，早期迅速强化，中后期迅速下降。早期强化率(EER)，选择第一时相增强扫描(90 s)的强化率，EER=(增强后第一时相信号强度-平扫时信号强度)/平扫时信号强度×100.0%。重建最大强度投影(MIP)，观察ROI血供情况。根据DCE-MRI有无强化及强化后病灶形态学特征，综合以上参数，参照BI-RADS-MRI标准[1]对病灶评估分类。

1.3 统计学处理 资料采用Microsoft Excel2003数据录入并进行统计分析，用统计表对数据进行描述，总体间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

48例52个可疑钙化灶，乳腺X线检查BI-RADS 3类13个，4类39个；病理：良性病变40个，恶性病变12个。良性病变包括乳腺增生症30例，导管内乳头状瘤2例，纤维腺瘤6例，腺肌上皮瘤(AME)及隆乳物质钙化各1例；恶性病变包括浸润性导管癌(IDC)6例，导管原位癌(DCIS)并早期浸润4例，DCIS 1例，髓样癌(MC)1例。乳腺X线摄影对可疑钙化病变的阳性预测值(PPV)及准确性均为23.1%。52个病灶MRI表现与病理类型见表1。

平扫有67.5%的良性病变及33.3%的恶性病变未见异常。21个良性病变有强化，而所有恶性病变均有强化。

对10例表现为肿块样强化良性病变测量了ADC值，除1例AME为0.794×10-3mm2/s 外，其余9例大于1.150×10-3mm2/s，平均1.387×10-3mm2/s。12例恶性病变，DWI均呈高信号，ADC值平均1.055×10-3mm2/s，10例小于1.150×10-3mm2/s。用1.150×10-3mm2/s为良、恶性病变的界值，灵敏度为90.9%；特异度为81.8%，准确性为86.4%，二者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

良性病变TICⅠ型18例，占85.7%，Ⅱ型2例，只有1例AME为Ⅲ型。恶性病变Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例；本组以Ⅱ、Ⅲ型曲线为恶性病变，灵敏度78.6%，特异度94.7%，准确性87.9%，良、恶性病变之间差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 52个病灶MRI表现与病理类型(n)

续表1 52个病灶MRI表现与病理类型(n)

表2 MRI对可疑钙化评价结果与病理结果对照(n)

良性病变EER为12.0%～144.0%，平均64.0%，>80.0%者4例，占19.0%(4/21)。恶性病变58.0%～194.0%，平均126.0%，>80.0%者10例，占83.3%(10/12)；以80.0%为良、恶性病变界值，灵敏度71.4%，特异度89.5%，准确性81.8%，良、恶性病变之间差异有统计学意义(P<0.05)。

MIP：良性病变均显示血运正常；有75.0%(9/12)的恶性病变显示血运增加，表现为周围血管增多、增粗。

A：乳腺X线引导下钩丝定位(CC位、ML位)，中央区中部簇状钙化(钩丝钩端处)；B：导管样强化。

图1 典型病例1

A：DWI呈高信号；B：ADC图信号减低(白箭)，ADC值0.838×10-3mm2/s；C：肿块样环状强化。

图2 典型病例2

A：标本X线片显示多发簇状钙化切除完整(白箭)；B：非肿块样强化，病变区血运增加；C：TIC呈平台型；D：病理镜下(HE×100)，肿瘤细胞呈巢状或腺样排列，核大，核分裂多见。

图3 典型病例3

以BI-RADS-MRI 4～5类为恶性病变，MRI对可疑钙化恶性病变的灵敏度为100.0%，特异度为70.0%，准确性为76.9%，阴性预测值(NPV)为100.0%，阳性预测值(PPV)为50.0%。对可疑钙化恶性病变的PPV及准确性均明显高于X线，二者之间差异有统计学意义(χ2=5.51，P<0.05;χ2=30.15，P<0.01)。见表2。典型病例 1见图1，女，38岁，右乳导管上皮不典型增生(中度)。典型病例 2见图2，女，43岁，左乳MC。典型病例 3见图3，女，30岁，左乳IDC。

3 讨 论

本组MRI平扫在信号上没有较大特征性，良、恶性病变均可无异常表现。而表现为肿块的病变，除边缘毛刺征对鉴别良、恶性病变有价值外，其他信号变化鉴别诊断价值有限。

DWI是目前惟一能观察活体水分子微观运动的成像方法，ADC值主要是反映水分子扩散幅度，大多数乳腺癌细胞密度高，细胞外容积减少，细胞外液的压力增大，细胞间隙较小，阻止了水分子的有效运动，ADC值降低。本组取b值800 s/mm2，用1.150×10-3mm2/s为良、恶性病变的界值，有较高的灵敏度、特异度和准确性，是判断良、恶性病变的重要参数。

DCE-MRI表现是鉴别可疑钙化良、恶性病变的主要依据，虽然MRI对钙化不敏感(本组仅1例显示钙化)，但基于乳腺良、恶性病变微血管生成等病理学基础的差异，MRI对伴有钙化的肿瘤可表现为异常强化。增强后形态学上良、恶性病变均可表现为肿块样强化或非肿块样强化。恶性病变肿块样强化多表现为快速环状向心性强化，边缘不清、毛刺，本组5例；非肿块样强化多表现为大片状强化呈段性或区域性分布、斑点状、结节状强化呈丛状、导管样强化等。本组7例良性病变肿块样强化多为渐进性离心性强化，边缘清楚、光滑，肿瘤内低信号不强化分隔对纤维腺瘤的诊断具有特征性；非肿块样强化多表现为弥散性或多发斑片状、点状渐进性强化，也可表现为点丛状、导管样强化等。良、恶性病变的表现有较多的重叠。文献[4]报道导管样强化是DCIS典型形态学表现，本组有1例DCIS见导管样强化，同时有2例良性病变也表现为导管样强化。本组遇见1例罕见的良性AME，良、恶性病变的鉴别非常困难，已另行报道[5]。

TIC是病灶内血流灌注和流出等多种因素的综合反映，能很好地反映乳腺良、恶性病变的的血流动力学改变。文献[6-7]研究显示超过80.0%以上的乳腺癌表现为Ⅲ型，本组仅25.0%，大部分表现为Ⅱ型，占66.7%(8/12)，可能与本组恶性病变多处于早期阶段有关；文献[8-9]报道TIC灵敏度为91.0%，特异度为83.0%，良性病变83.0%为Ⅰ型曲线，本组以Ⅱ、Ⅲ型曲线为恶性病变，灵敏度(78.6%)略低于文献报道，但有较高的特异性(94.7%)及准确性(87.9%)。

EER可以反映病灶的血管丰富程度和血液灌注状况，本组良、恶性病变的平均EER分别为64.0%及126.0%，以80.0%为良、恶性病变界值，灵敏度71.4%，特异度89.5%，准确性81.8%，高于文献报道[10]。良、恶性病变之间差异有统计学意义(P<0.05)。

MIP可直观显示ROI血供或血管生成状况。恶性病变大多血供丰富，血管增多、增粗，良性病变血供正常或轻度增加。本组75.0%的恶性病变显示血供增加，而良性病变均显示血供正常。

本研究20例通过MRI检查后由BI-RADS 3～4类降为BI-RADS-MRI 1～2类，意味着有38.5%(20/52)的患者将于MRI检查后排除恶性钙化而免于活检，这是一个令人鼓舞的结果；另外还有15.4%(8/52)的病灶评价为3类，多因为DCE-MRI表现为双侧乳腺弥散性强化，使检出病灶的敏感度下降，医生难以判断钙化区强化灶的性质，为了避免漏诊，往往评价为3类。而本组3类病变术后病理均为良性病变。因此，实际上通过MRI检查后，有53.8%(28/52)的可疑钙化避免了有创的活检而从中获益。只有BI-RADS-MRI 4～5类病变才需要活检，活检恶性阳性率从23.1%(12/52)提高到50.0%(12/24)。

总之，本研究结果表明，高场MRI对乳腺可疑钙化良、恶性病变有较好的鉴别诊断价值，对可疑钙化恶性病变的PPV及准确性均明显高于X线；因其灵敏度及NPV为100.0%，钙化区在MRI上无异常表现，可认为是良性病变而不需要活检。DCE-MRI强化后病灶形态特征对良、恶性病变的判断起着重要作用，综合利用ADC值良、恶性病变的界值、TIC、EER来判断良、恶性病变有较高的准确性，MIP图有助于乳腺良、恶性病变的鉴别。

[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会．中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)[J]．中国临床肿瘤学进展,2013，23(8):210-248．

[2]Fondrinier E,Lorimier G,Guerin-Boblet V,et al.Breast microcalcifications:multivariate analysis of radiologic and clinical factors for carcinoma[J].World J Surg,2002,26(3):290-296.

[3]郭旭辉，刘慧，孙献甫，等．X线立体定位真空辅助空芯针活检术在诊断乳腺微小钙化病变中的作用[J]．肿瘤，2012，32(3)：214-217．

[4]许玲辉，彭卫军，顾雅佳．乳腺导管原位癌的MRI表现[J]．中华放射学杂志，2011，45(2)：159-163．

[5]蒋国元，周志琴，申霞，等．乳腺腺肌上皮瘤的影像学表现1例并文献复习[J]．临床放射学杂志，2014，33(2)：310-311．

[6]勾素华，朱红，申大光，等．乳腺癌MR动态增强与肿瘤微血管密度的相关性研究[J]．广西医科大学学报，2010，27(4)：562-564．

[7]Choi N,Han BK,Choe YH,et al.Three-phase dynamic breast magnetic resonance imaging with two-way subtraction[J].J Comput Assist Tomogr,2005,29(6):834-841.

[8]Pediconi F,Catalano C,Roselli A,et al.Contrast-enhanced Mr mammography for evaluation of the contralateral breast in patients with diagnosed unilateral breast cancer or high-risk lesions[J].Radiology,2007,243(3):670-680.

[9]Schnall MD,Blume J,Bluemke DA,et al.Diagnostic architectural and dynamic features at breast Mr imaging:Multicenter study[J].Radiology,2006,238(1):42-53.

[10]赵桂娇，付旷，郭丽丽，等．3.0T磁共振动态增强曲线与早期强化率对乳腺病变良恶性的鉴别诊断价值[J]．中国实验诊断学，2013，17(1)：72-75．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.024

贵州省遵义市社发攻关项目(遵市科合社字[2013]54号)。

：蒋国元(1965-)，本科，副主任医师，主要研究方向为乳腺影像诊断。

R737.9

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1671-8348(2015)27-3818-05

2015-03-08

2015-05-16)