超声在评估妊娠期糖尿病胎儿有无过度增长风险分析中的应用

武凯 谭雪莲

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期发生或首次发现的糖尿病，在妊娠期结束后可以恢复正常。在我国妊娠妇女中的发病率约为1%～5%。糖尿病孕妇中80%以上为妊娠期糖尿病，近年来随着人们的生活水平的提高、运动的减少以及生育年龄的后移，导致其发病率呈逐年上升趋势[1]。该病不仅会增加母婴并发症，还会影响胎儿及新生儿的生长，但在哪一期GDM者胎儿可出现加速生长尚有争议[2]。本研究通过超声评估妊娠期糖尿病孕妇不同孕周胎儿的体质量，预测胎儿有无过度增长的风险，给临床提供了合理化的指导意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在广州市荔湾区妇幼保健院2012年10月～2013年5月门诊确诊的133例GDM孕妇及随机挑选的450例非糖尿病孕妇进行回顾分析，共583例。见表1。

表1 2组孕妇一般情况对比

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson 730 Expert和GE Voluson E 6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。凡是确诊为GDM孕妇，24周胎儿常规畸形筛查后，每4周复查1次超声扫查（27～28、31～32、35～36 周、分娩前）。孕妇取仰卧位，经腹对胎儿进行多方位、多切面扫查，常规观察胎儿生长发育情况： 测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨径等，通过以上参数利用机器Hadlock分析软件评估胎儿的体质量。

1.3 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病孕妇133例，巨大胎儿（4 kg以上）14例，发生率为10.52%（14/133），低体重儿(2.5 kg以下)3例，发生率为2.25%(3/133)；非糖尿病孕妇450例，巨大胎儿10例，发生率为2.22%(10/450)，低体重儿24例，发病率为5.3%（24/450）。24例巨大儿超声预测体质量与实际体质量的比较见表2。

表2 24例巨大儿超声预测体质量与实际体质量的比较（kg）

2.2 GDM中巨大儿及非巨大儿在27～28、31～32、35～36周超声评估胎儿的体质量，体质量相比差异有统计学意义(P＜0.05)。通过超声评估胎儿不同孕周的体质量，可以预测胎儿有无过度增长的风险。见表3。

表3 糖尿病中巨大胎儿及非巨大胎儿估测体质量的差别（kg）

2.3 133例GDM孕妇中93例经过干预性治疗，巨大儿发生率为6.45%(6/93)，未经过干预性治疗的孕妇巨大儿发生率20%（8/40）。

3 讨论

妊娠期女性较易出现妊娠合并糖尿病现象，对自身以及胎儿的危害极大，可能会造成诸多不良后果，导致各种母婴并发症的出现，例如胎儿过大、低血糖、黄疸、电解质异常、呼吸问题、不成熟的肺等[3]。

3.1 妊娠期糖尿病巨大胎儿发生率增高的原因 GDM孕妇血糖增高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白合成、脂肪合成的加快和减少其对脂肪的分解[4-5]。脂肪和糖原在胎儿各组织者沉淀增加，从而使胎儿发育超出正常的孕周，使巨大儿发生的几率显著增加，本组资料内GDM孕妇巨大儿的发生率显著高于非糖尿病组。

3.2 产前预测识别巨大儿在围产医学上具有重要意义 尽早发现GDM者胎儿的过度生长可尽早进行干预，减少并发症的发生[6]。超声相对于其他检查方法，具有直观、无损伤等特点，广泛应用于胎儿宫内监测及体质量的估测，且受羊水量、孕妇肥胖等因素影响较小。部分学者[7]认为GDM生长加速发生在28周以后，胎儿肝脏对于母体血糖的变化比较敏感，而腹围恰好间接地反映了脂肪堆积及肝糖原储存这2个指标的情况，反映到胎儿的体质量上就有了加速增长的趋势，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在检测胎儿常用的生物指标双顶径、头围、腹围、股骨径等，在37～40周后胎头入盆后，很难获得标准的双顶径及头围的测量平面；腹围易受羊水偏少，胎儿位置影响等这些因素均降低了胎儿体质量预测的准确性。从本组资料看，体质量越重，估测体质量的偏差就越大。在36周之前，胎儿相对较小，测量的标准切面受到的影响较小。孕周越小，胎儿各径线的测量值误差就越小，胎儿体质量的评估越接近真实值，超声预测胎儿体质量的准确性就越高。对于GDM患者，当发现了胎儿有过度增长的风险，建议送到营养专科门诊，通过指导患者饮食，制定个体化的营养治疗方案[8]。并尽早地进行营养干预，对饮食控制不理想的患者可采取饮食、运动、胰岛素综合干预的方法，让胎儿的体质量在正常的增幅范围内，控制巨大儿的发生，从而改善妊娠的结局[9]。本组中，1例GDM孕妇28周超声检查胎儿估重1.450 kg，发现胎儿存在了过度生长，经过临床干预后胎儿的增幅有所减少，到32周胎儿体质量1.950 kg，36周胎儿体质量估测2.900 kg，39周顺产新生儿体质量3.450 kg。

3.3 合理饮食控制和适当运动 多数GDM患者经过合理饮食控制和适当运动治疗后，均能控制血糖在满意范围，同时胎儿的体质量亦在理想的增幅范围内。所谓合理的饮食控制既要保证和提供妊娠期间热量和营养的需要，又要避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿的正常生长发育但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。

综上所述，超声对GDM孕妇胎儿体质量的不同孕周的监测，可以预测胎儿有无过度增长的风险，从而控制巨大儿的发生，改善妊娠结局。

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