肺部感染评分对无创通气治疗AECOPD呼吸衰竭的疗效评价的意义

肖铸 彭再梅

无创通气（NIV）主要是指不建立人工气道而直接进行通气的模式，现已有大量研究证实其治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）所致呼吸衰竭具有显著疗效[1]。但临床实践发现，部分AECOPD呼吸衰竭患者在无禁忌证且耐受性良好的情况下实施NIV治疗仍无明显疗效[2]。临床研究表明，肺部感染程度可能与NIV治疗效果有关[3]。本研究在NIV治疗AECOPD呼吸衰竭中应用肺部感染评分（CPIS）进行疗效评估，旨在分析NIV治疗失败的原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月～2014年1月中南大学湘雅二医院急诊科收治的AECOPD呼吸衰竭患者52例，患者神志清醒且自主呼吸良好，均接受NIV治疗，均能够耐受NIV，血流动力学稳定。除外NIV禁忌者，即心跳及呼吸停止、意识障碍、严重颅脑疾病无法配合治疗者、血流动力学不稳、严重上消化道出血、面部手术、创伤或畸形等而无法进行NIV者、上呼吸道阻塞、存在呕吐及误吸者、需要气道保护者、气胸以及皮下其中等气压损伤者。

1.2 方法 在NIV治疗前均积极予以祛痰、平喘、抗感染等综合治疗，予以无创双水平气道内正压（BiPAP）模式应用口鼻面罩通气，应用美国伟康公司生产的BiPAP Vision型无创呼吸机，选择压力S/T模式，呼气压设置为5～8 cmH2O，吸气压设置为12～24 cmH2O，支持频率为12次/min。视患者的脉搏血氧饱和度（SpO2）适当调整吸入氧流量，使SpO2在91%～93%。同时根据血气指标及呼吸状况调整NIV参数。

1.3 观察指标 采集上机当天体温、气道分泌物、白细胞计数、X线胸片肺部浸润影变化情况以及气管吸取物的培养情况，并统计上机前以及上机后12 h患者的体征及血气指标变化，按照国际通用标准计算CPIS。

1.4 疗效评价标准 有效：经NIV治疗2 h后，临床症状与血气指标显著改善，且未再次因呼吸衰竭而行有创通气（IMV）治疗。无效：经NIV治疗2 h后，呼吸衰竭症状或者血气指标发生进行性恶化；NIV治疗2 h内临床症状及实验室检查指标有所改善，但此后出现恶化，仍然需进行IMV气治疗。

1.5 统计学方法 数据以统计学软件SPSS18.0分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，相关性采用线性相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIV有效与无效患者治疗前后CPIS及血气指标比较 NIV无效组与有效组治疗前pH、PO2、PCO2差异无统计学意义，有效组的CPIS显著低于无效组（P＜0.05）；治疗后有效组的CPIS、PO2、PCO2均较无效组显著降低，而pH较无效组显著提高（P＜0.05）。见表 1。

表1 NIV有效与无效患者治疗前后CPIS、血气指标及呼吸心率比较

2.2 CPIS与各变量间的相关性分析 NIV有效组的CPIS 与 pH、PO2及 PCO2均呈显著正相关（P＜0.05），而 NIV无效组的CPIS与PH、PO2、PCO2无明显相关。见表2。

表2 CPIS与各变量之间的相关性分析

2.3 CPIS判定NIV疗效的临界点 以CPIS=6分作为NIV疗效临界点，CPIS≤6分判定为有效，CPIS＞6判定为无效，与临床判定结果比较，准确度为86.54%，敏感度为82.35%，特异性为94.44%。见表3。

表3 CPIS判定NIV疗效结果（n）

3 讨论

临床治疗AECOPD呼吸衰竭的方法主要是在祛痰、平喘及抗感染等常规综合治疗的基础上予以吸氧、NIV或者IMV治疗[4]。不同于IMV治疗，NIV有效避免了气管插管以及气管切开等对患者的创伤及造成的不适感，患者及其家属更容易接受，镇静药物用量较少，呼吸机相关性肺炎（VAS）的发生较少，可避免发生呼吸肌废用性萎缩，对患者的吞咽功能以及声带功能无影响[2]。目前，NIV治疗AECOPD呼吸衰竭的疗效已获得了广泛肯定，大部分研究报道表明，其有效率可达60%～80%[5]。但部分患者经NIV治疗后仍无明显疗效，不仅浪费医疗资源，且将延误患者的IMV治疗时机，严重时甚至可导致死亡。因此，评估AECOPD患者的肺部感染程度对于指导临床预测AECOPD呼吸衰竭疗效并合理选择治疗方法与治疗时机、改善临床预后具有重要意义[6]。

CPIS是临床诊断和评估肺部感染严重程度的标准化、定量化指标，被广泛应用VAP临床预后的评价，CPIS评分越高，VAP患者的临床预后越差[7]。本研究结果显示，NIV有效AECOPD呼吸衰竭患者上机前的CPIS显著低于无效组，但上机前血气指标差异无统计学意义，提示NIV用于治疗AECOPD所致呼吸衰竭疗效不受血气分析严重程度的影响，而与肺部感染程度有关，即肺部感染程度直接决定NIV治疗的成功与否。研究结果显示，在NIV有效组中，CPIS与血气指标之间呈现显著正相关，而在NIV无效组中，虽无显著相关，但存在一定的负性关系，提示NIV治疗效果不仅取决于患者的感染严重程度，同时也存在一个感染程度分界点，这个分界点影响NIV是否成功。本研究结果显示，上机前后无效组CPIS在6分以上，而有效组的CPIS在6分以下，认为CPIS=6分是决定NIV治疗有效与否的关键点。Parks等[8]认为，CPIS＞6分时提示为肺炎，其感染程度较为严重，而当CPIS＜6分时多可经NIV治疗有效。黄勇等[9]研究发现，对CPIS＜6分者应用NIV治疗可减少IMV所致损伤及相关并发症，促进病情康复，改善治疗效果；而CPIS＞6分时，NIV治疗效果较差，需要及时插管进行治疗。本研究将CPIS=6分作为疗效预测关键点，与临床疗效判定结果比较，结果显示，CPIS的准确率达86.54%，敏感度为82.35%，特异性为94.44%，具有较好的特异性、敏感性与准确性。故认为可将CPIS=6分作为判断是否行NIV治疗的重要参考指标，而CIPS＞6分则作为IMV的绝对指征，这对临床治疗决策及临床疗效预测具有重要意义。

综上所述，肺部感染程度是决定AECOPD呼吸衰竭NIV治疗成功与否的重要决定因素，CIPS能够反映患者的肺部感染程度，对NIV疗效具有良好的预测效果，当CIPS≤6分时提示NIV疗效良好，CIPS＞6分时应进行IMV治疗。

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