戊乙奎醚与阿托品不同联合时机救治有机磷农药中毒的疗效观察

艾莉，赵妍，张玲，庞随香，庞爱华，张随玉

（附属菏泽市立医院，山东菏泽274031）

戊乙奎醚与阿托品不同联合时机救治有机磷农药中毒的疗效观察

艾莉，赵妍，张玲，庞随香，庞爱华，张随玉

（附属菏泽市立医院，山东菏泽274031）

目的探讨救治有机磷农药中毒时选择阿托品与戊乙奎醚联合用药的最佳时机。方法将228例有机磷农药中毒患者随机分为三组，开始联合组在入院后即行阿托品、戊乙奎醚联合治疗，达阿托品化后，改用戊乙奎醚维持阿托品化状态，戊乙奎醚化联合组应用戊乙奎醚达阿托品化后再与阿托品联合，维持阿托品化状态。阿托品化联合组应用阿托品达阿托品化后再与戊乙奎醚联合,维持阿托品化状态；所有患者均给予护理干预，记录意识恢复时间、阿托品化时间、住院时间、戊乙奎醚用量，胆碱酯酶活力恢复50%、80%以上时间、药物耐受、药物依赖、迟发性神经病、中间综合征、中毒反跳、阿托品中毒及死亡情况。结果阿托品化联合组与开始联合组、戊乙奎醚化联合组比较意识恢复时间、阿托品化时间、胆碱酯酶活力恢复50%、80%以上时间、戊乙奎醚用量、住院时间、药物耐受、药物依赖、迟发性神经病、中间综合征、中毒反跳、阿托品中毒，差异有显著性（P<0.05,P< 0.01)。而开始联合组与戊乙奎醚化联合组比较意识恢复时间、阿托品化时间，差异有显著性（P< 0.01），其他各项差异无显著性(P>0.05）,三组死亡率比较无明显差异(P>0.05），阿托品化联合组效果明显优于开始联合组与戊乙奎醚化联合组。结论目前治疗重度有机磷农药中毒的较佳联合用药时机是快速达阿托品化后，再应用小剂量阿托品联合戊乙奎醚以维持阿托品化状态。

阿托品/治疗应用；戊乙奎醚/治疗应用；有机磷农药中毒/治疗

急性有机磷农药中毒(AOPP)居各类中毒之首位，尤以“农业为主业”的地市级医院更是如此，为急诊科常见病[1]。虽然先进仪器、胆碱酯酶复能剂及长短效抗胆碱药应用于临床多年，死亡率大大下降，但治疗中的并发症使病情波动不定，病程延长，住院天数及住院费用居高不下，给患者及家属带来了极大的精神和经济负担。以往单用阿托品或戊乙奎醚，疗效不尽满意[1]。自2009年7月开始，我们调整用药方案，采用不同机联合用药。目的探索AOPP应用阿托品与戊乙奎醚的最佳联合时机，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料口服有机磷农药中毒者228例，男84例，女144例，其中，乐果中毒53例，其他为1605、3911、敌敌畏、甲拌磷、甲胺磷等175例。年龄13～72岁，服药量30mL～220mL，就诊时间为15～180 min。随机将患者分为A、B、C三组，每组各76例。A组男26例，女50例，平均年龄为33.24岁，乐果中毒19例，其他中毒57例。服药量（69.34±30.72）mL。中毒至入院时间为（42.38±33.61）min。B组男28例，女48例，平均年龄为30.18岁，乐果中毒16例，其他中毒60例，服药量（61.21±40.36）mL。中毒至入院时间为（45.73±29.94）min。C组男31例，女45例，平均年龄为32.16岁，乐果中毒18例，其他中毒58例，服药量（64.53±37.84）m L。中毒至入院时间为（41.24±30.28）min。三组患者在性别、年龄、药物种类、服药量以及就诊时间方面比较差异均无显著性，具有可比性。

1.2 治疗方法患者入院后均立即彻底洗胃1～2次，导泻彻底清除胃肠道残留毒物及禁食等处理，并对他们的全血胆碱酯酶(CHE)活力进行快速测定，以确定其中毒的程度。应用CHE复能剂氯磷啶0.5～1 g入生理盐水100mL静脉滴入，每2～4 h一次，至CHE活力恢复50%以上停用；保肝、保护胃黏膜、补液及电解质等对症处理；密切观察神志、瞳孔、呼吸、心率、血压、皮肤有无出汗、流涎、呕吐、腹痛、胸闷、肌肉震颤、头痛、抽搐或惊厥等。出现异常给予对症处理及调整药物用量。

A组：入院后首先给戊乙奎醚2mg～3mg,肌肉注射，阿托品20mg加0.9%氯化钠注射液至50mL注射器内，依据病情调整微量泵速度，达阿托品化后停用阿托品，以后用戊乙奎醚2～3mg/L，次/（8～12）h肌肉注射维持阿托品化,量不足时临时增加次数。B组：采用戊乙奎醚2～3mg/L，次/（8～12）h肌肉注射达阿托品化；C组：入院后应用阿托品20mg加0.9%氯化钠注射液至50m L注射器内，依据病情调整微量泵速度[5]，快速达阿托品化；B组和C组根据中毒情况应用阿托品持续微量泵泵入，同时应用戊乙奎醚1～2mg/次/（8～12）h肌肉注射维持阿托品化。三组胆碱酯酶（CHE）活力恢复50%以上停用戊乙奎醚，再用阿托品维持至胆碱酯酶（CHE）活力恢复80%以上停用阿托品。

1.3 观察指标密切观察患者生命体征的变化（神志、心率、体温、瞳孔）及皮肤情况，及时通知医生调整用药量；记录意识恢复时间、阿托品化时间、住院时间、戊乙奎醚用量、胆碱酯酶（CHE）活力恢复50%、80%以上时间、药物耐受、药物依赖、、迟发性神经病、中间综合征、中毒反跳、阿托品中毒及死亡情况。

1.4 统计学处理采用SPSS20.0软件，所获数据采用

方差分析，t检验和χ2检验。

2 结果

C组与A、B组比较，意识恢复时间、阿托品化时间、住院时间、胆碱酯酶（CHE）活力恢复至50%、80%的时间，缩短时间、戊乙奎醚用量，差异有显著性（P< 0.05,P<0.01）。A与B组比较，意识恢复时间及阿托品化时间差异有显著性（P<0.01），其他各项差异无显著性(P>0.05），C组效果明显优于A与B组。见表1。

C组与A、B组比较，药物耐受、药物依赖、迟发性神经病、中间综合征，差异有显著性（P<0.05,P< 0.01），除死亡率、阿托品中毒A组与B组，B组与C组比较，差异无显著性（P>0.05），其他差异有显著性（P<0.05,P<0.01），C组效果明显优于A与B组。见表2。

表1 三组意识恢复时间、阿托品化时间、住院时间、戊乙奎醚用量、CHE活力恢复50%、80%的时间比较（)

表1 三组意识恢复时间、阿托品化时间、住院时间、戊乙奎醚用量、CHE活力恢复50%、80%的时间比较（)

注：C组与A、B组比较，P均<0.05；△B组与A组比较，△P<0.01。

组别n意识恢复时间阿托品化时间住院时间戊乙奎醚用量CHE活力恢复50%CHE活力恢复80%（min）（h）（d）（mg）（h）（h）A组76 54.3±17.1 2.3±1.2 11.1±6.9 35.4±24.3 132.6±37.2 210.8±40.5 B组76 65.7±21.4△3.6±1.9△10.6±6.4 33.9±25.1 129.8±38.7 209.7±41.5 C组76 51.2±14.5 2.1±1.3 7.9±5.6 18.7±13.8 114.8±34.3 188.7±37.9

表2 三组药物耐受、药物依赖、迟发性神经病、中间综合征、中毒反跳、阿托品中毒的发生率及死亡率比较（n,%）

3 讨论

急性有机磷农药中毒是基层医院急诊科常见的急诊疾病之一，WHO估计全世界每年约有20万人因服食有机磷农药蓄意自杀而丧命，即使在发达国家重度AOPP的治疗依然困难，致死的个案也不少见[2]。中间综合征是引起呼吸衰竭从而导致患者死亡的常见因素，其发病机制可能与长期抑制胆碱酯酶，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使N2受体失敏,导致神经肌肉接头处突触后的功能受到影响有关。目前，抗胆碱药物和CHE复能剂仍然是抢救AOPP的特效解毒剂。抗胆碱药物包括速效阿托品和长效戊乙奎醚两种药物，阿托品在体内代谢快，作用时间短，静脉注射后1～4min起效，8min达到高峰，10min经肾脏排出，18min高峰消除，1 h药效即消失；戊乙奎醚是一种新型抗胆碱药，可选择性作用于M1和M3受体，同时对N1、N2受体均有作用，具有防治中间综合征的作用。戊乙奎醚肌肉注射后到血药峰值时间0.56 h，半衰期10.35 h[3]，比阿托品起效时间慢，但作用维持时间长。戊乙奎醚起效慢不利于快速达阿托品化，发挥作用时间长不利于剂量调整，一旦过量戊乙奎醚的中毒反应持续时间长、强度大[4]。应用过量，患者也可出现躁动不安、胡言乱语、心率加快、体温升高、瞳孔散大，甚至呼吸衰竭等不良反应。另外戊乙奎醚用量适中时对心率影响不明显，目标阿托品化状态的综合观察不易把握，易致戊乙奎醚用量不足，不足则达不到治疗效果，也可发生中毒反跳[5]。以往单用阿托品或戊乙奎醚，用药剂量都较大，凸显各自的不足之处，存在诸多问题，疗效不满意[6]，戊乙奎醚费用较阿托品高。对有机磷农药中毒二者联合应用[7]，取戊乙奎醚起效慢、作用持续时间长、防治中间综合征的特点做基础，结合阿托品起效快、作用持续时间短、调整方面做微调。两者何时联合应用才能达到较理想的疗效，而治疗有机磷农药中毒要依据个体化、快速阿托品化原则，入院后即联合应用，易出现用量不足或过量中毒等并发症，导致病情反复，病程延长；先用阿托品快速达阿托品化后再联合戊乙奎醚以维持阿托品化状态，即能控制用量又能防治中间综合征的发生，从而避免出现呼吸衰竭。

膈肌纤维坏死是AOPP导致呼吸肌麻痹的可能原因之一，而戊乙奎醚对AOPP大鼠的膈肌有确切的保护作用，推断预防中间期肌无力，部分缓解肌颤及呼吸困难[8]。且血流动力学稳定,CHE活力恢复快,戊乙奎醚还可能干预有机磷农药中毒后TNF-α、mRNA的表达，起到保护脏器的作用[9]，此外戊乙奎醚还有较好的抗休克作用[10]。观察显示，戊乙奎醚应用于临床后中间综合征的发生明显减少[11]。

本研究结果表1～2显示C组优于A组和B组，即阿托品静脉注射快速达阿托品化后，联合使用小剂量阿托品和戊乙奎醚以维持阿托品化状态，治疗重度AOPP效果优于开始联合治疗组和戊乙奎醚肌肉注射达阿托品化后再与阿托品联合，维持阿托品化状态。胆碱酯酶活力恢复快，中毒反跳、阿托品中毒的发生率明显降低，阿托品化时间、住院时间明显缩短，可减少并发症的发生，使患者平稳度过危险期，缩短住院时间，药费减少，减轻了患者及家属的痛苦和亲属的精神压力，从而使护理干预顺利进行，是目前较佳联合用药时机[12]。可减少并发症、有机磷中毒反跳、阿托品中毒的发生，使患者平稳度过危险期，缩短住院时间，戊乙奎醚的用量小，减少了药费。

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[10]李振富,龙润生.AOPP药物应用临床观察[J].中国危重病急救医学,2010,22（8）：507-509.

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[12]艾莉.抢救有机磷农药中毒时阿托品静脉给药方法探讨[J].护理研究,2004,18（6）:487-488.

E Y iKui Ether w ith Differen t Join t Tim ing A trop ine T reatm en t Cu rative E ffect Observa tion o f Organophosphorus Pesticide Poisoning

A i Li，et al
(The Municipal HospitalAffiliated to Heze Medical College,Heze 274031,Shandong)

ObjectiveTo explore the treatment of organophosphorus pesticide poisoning when choosing atropine and e Y iKuiether combination in the best time.Methods228 patientsw ith organophosphorus pesticide poisoning w ere random ly divided into three groups,started jointgroup afteradmission lineof atropine,e YiKuiether combination therapy, reached after the atropine,sw itch to e YiKui ethermaintain atropine state;E YiKui etherification joint applied e YiKui ether of atropine group and atropine again after joint,maintain state of atropine.Atropine is changed after the jointgroup atropineapplication of atropinew ith e YiKuiether,maintain atropine state;Nursing,allpatientsweregiven the record con⁃sciousness recovery time,atropine,length of hospital stay,e YiKui ether dosage,cholinesterase activity recovery 50%, more than 80%of the time,drug resistance,drug dependence,late-onsetmental derangement,bounce,atropine poisoning intermediate syndrome,poisoning and death.ResultsAtropine joint and start joint group,e Y iKui etherification joint group consciousness recovery time,atropine,cholinesterase activity recovery 50%,more than 80%of the time,e YiKui ether dosage,length of hospitalstay,drug resistance,drug dependence,late-onsetneuropathy,intermediate syndrome,poi⁃soning bounce,atropine poisoning,significant differences(P<0.05,P<0.01).And start jointgroup compared with group e YiKuietherification jointconsciousness recovery time,atropine,significantdifferences(P<0.01),therewasno significantdifference of various other significance(P>0.05),the three groups ofmortality rate was no significant difference(P> 0.05),the jointgroup is obviously better than the effectof atropine,began to jointw ith e YiKuietherification group.Con⁃clusion The treatment of severe organophosphorus pesticide poisoning the better combination of time is after the rapid of atropine,and application of combined e YiKuismalldosesof atropineether tomaintain stateof atropine.

atropine/therapeutic use;EYiKuiether/therapeutic use;organophosphoruspesticide poisoning/therapy

R595.4

A

1008-4118（2015）03-0020-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.008

2015-04-23