基于互联网糖尿病综合管理平台的开发与实现

刘金萍，曹建勋，张菊霞，张凤娃，韩琳

1.宁夏医科大学研究生院护理学院,宁夏银川 750004；2.甘肃省人民医院护理部,甘肃兰州 730000

基于互联网糖尿病综合管理平台的开发与实现

刘金萍1，曹建勋2，张菊霞2，张凤娃2，韩琳2

1.宁夏医科大学研究生院护理学院,宁夏银川 750004；2.甘肃省人民医院护理部,甘肃兰州 730000

目的 通过现代化的通讯技术(互联网)建立糖尿病综合管理平台,实现对糖尿病患者连续、无缝化管理。方法通过糖尿病综合管理团队、计算机工程师、专业网络公司的协作,建立糖尿病综合管理平台。结果 为糖尿病患者提供在线的健康教育、专家咨询、定时提醒、双向转诊的功能。为糖尿病健康管理团队提供健康管理的相关信息和辅助决策技术。结论 有助于更直接、有效、全面、系统地进行糖尿病患者的健康管理。

糖尿病患者;互联网;综合管理平台

随着互联网时代的发展,互联网的经济、实用、便捷、快速的特点已被众多的糖尿病管理者所发现。建立基于互联网的糖尿病综合管理平台,即可以解决目前糖尿病患者门诊、住院部管理中存在的医务人员工作繁重,没有时间进行有效的健康教育问题。同时解决糖尿病患者管理中断,缺乏连续性的问题。也可以为糖尿病综合管理团队持续提供患者的信息,为临床决策提供可靠依据。因此我院在糖尿病综合管理团队、计算机工程师、专业网络公司的协作下,建立了基于互联网的糖尿病综合管理平台。

糖尿病综合管理平台主要包括五大模块,基础数据库、双向转诊平台、专家会诊平台、糖尿病知识阅览平台、糖尿病患者管理平台,本平台旨在让糖尿病患者、糖尿病医师以及糖尿病管理者通过便捷的网络联系方式,就可以实现收集资料、双向转诊、专家咨询、糖尿病知识的获得以及糖尿病患者的健康管理,减轻了患者反复奔波于医院而造成的经济及身体负担(图1）。

1 基础数据库

主要包括糖尿病患者,糖尿病家族人群数据库:(1)糖尿病患者数据库主要包括①基线资料②体格检查③生化指标④治疗用药⑤自我管理⑥慢性并发症、急性并发症的情况。在该数据库中,设定了各参考值报警的上下限,如空腹血浆葡萄糖水平低于3.9 mmol/L,系统会自动显示报警提示,以便于患者、家族人群、专科医师、糖尿病管理者及时发现异常情况,及早给与处理,减少并发症及恶性事件的发生。患者日志可以记录患者血糖监测、体重、腰围、腹围、血脂变化的持续信息。糖尿病综合管理团队可以通过浏览网页,及时发现患者病情变化的信息,提供可靠的指导。

(2)糖尿病家族人群管理数据库①基线资料②体格检查③生化指标。

2 双向转诊平台

该平台设立了严格的纵向转诊与横向转诊管理方案,纵向转诊是指上下级医院的转诊,横向转诊是指级别相同的综合医院、综合医院与专科医院之间的转诊[1]。制定了转诊的流程以及双向转诊的电子表格 ,以纵向转诊为切入点,把综合医院,社区卫生服务机构,糖尿病患者三者紧密连接。使糖尿病患者的管理达到早预防、早诊断、早治疗。对于病情相对稳定,未发生急性或者慢性严重并发症的患者,在社区以及家庭接受日常的保健护理及常规的药物治疗。对于病情较重,有急性或者慢性严重并发症的患者需要积极转诊到综合医院接受专科治疗与护理。社区工作人员应该严格地掌握转诊的工作流程,及时在网络上填写转诊申请表并与综合医院取得联系,综合医院在接受转诊申请的同时,积极的做好准备工作,并安排专科医师与专科护士接诊病人。达到糖尿病管理的持续性、可及性及综合性。

3 专家会诊平台

建立了糖尿病综合管理团队,为患者提供全方位的综合管理。患者及其家族人群可通过现代化的通讯工具(例如；电子邮件、网络日记、网络留言板块、微信、QQ留言板块[2]),可根据患者的爱好选择相应的方式。如果为老年人,对现代化的通讯技管理的相关知识。达到病人足不出户就可以完成以前必须去门诊才能达到的水平,既节省了时间又避免了体力消耗,同时节省了医疗成本。如果在非工作时间,病人以及家庭联络员可通过网络留言板块,把需要解决的问题留言在网络上,我们的平台可通过自动提示的功能及时提醒各位专家,随时随地的为病人提供咨询,解决病人的问题,以达到糖尿病的无缝化管理。减少并发症,提高病人的生活质量[3]。

4 糖尿病知识阅览平台

该平台收集了糖尿病相关知识,制作成各种模块,如PPT、文字版、教育同伴讲故事。以方便患者及家族人群在任何时间、任何地点都能阅览糖尿病相关知识,及时发现自身存在的问题,并用专业知识解决问题,如果病人的问题超出了我们平台知识的范围,此平台还设立了与糖尿病知识网、百度、谷歌的自动链接功能,只要输入需要解决的问题,网络会在最短的时间内给予病人最好的解决方案,以达到随时随地解决问题,帮助患者建立个体化的管理目标,结构化的教育模式,减缓糖尿病的发展进程,减少并发症,提高病人的生活质量。

图1 研究的路线图

5 糖尿病患者及其家族人群管理平台

对于糖尿病患者和处于高风险因素条件下的家族成员,综合管理平台可通过自动跳转的功能[4],将患者及家族成员的信息自动跳转到糖尿病患者及家族人群管理平台,该平台设立了严格的个体化的管理模式,定期安排专业人员对患者及家族成员进行随访,面对面地解决问题。每一位患者及家族成员都有相应的专业管理团队,在网络平台上实现一对一服务,这种模式对于提高病人的自我效能,加强自我管理具有积极的作用。对于专科医师制定个体化的治疗方案,监测病人的病情变化提供了方便有效的途径。同时也可以实现自动提醒功能,如服药、监测血糖、定期复诊的时间。

该平台在现有糖尿病管理模式基础上,积极地将互联网技术应用在糖尿病患者的管理中[5],使糖尿病患者、家族人群、糖尿病健康管理团队能够通过平台实现上下联动,各级人员能够相互检索、调阅需要的信息,实现数据共享,提高掌握家族人群健康信息的及时性、全面性、提高健康管理的效率,体现管理的优越性。以达到降低卫生成本、提高工作效率。逐步实现糖尿病从“发病管理”向“发现管理”转变[6],为糖尿病患者及其家族成员提供全面、连续、主动的健康管理。

[1] 李小明,李富娟,林和梅,等.纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式[J].护理实践与研究,2012,9(9):130-131.

[2] 张丽红,柳萍,李瑞杰.基于网络信息化社区-医院一体化糖尿病管理模式的建立与成效[J].中国社区医生,2011,13(269):247-249.

[3] Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the US population: National Health and NutritionExamination Survey 1999-2002[J]. Diabetes Care,2006(29):1263-1268.

[4] Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st century[M]. Washington, D.C.: National Academy Press,2005.

[5] WagnerEH, Austin BT, Davis C,et al.Improving chronic illness care: translating evidence into action[J]. Health Aff,2001,20: 64-78.

[6] Epstein AM Paying for performance in the United States and abroad[J]. N Engl J Med,2006,355: 406-408.

R58

A

1672-4062(2015)06(b)-0086-02

2015-03-25)

国家自然科学基金项目(71363004)。

刘金萍(1978-),女,甘肃人,在读研究生,主管护士，研究方向:护理。

韩琳(1979-),女,甘肃人,博士后，主任护师,研究方向:护理。