全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于老年病人开胸手术的比较

鹿莉莉，陈雪梅，许丹阳，柳晓然

（赤峰学院附属医院 麻醉科，内蒙古 赤峰 024000）

全麻复合硬膜外阻滞已被临床广泛应用，此法有减少全麻药用量，术后患者苏醒快，留置硬膜外导管便于术后镇痛等优点.但该法应用于老年病人时的应激反应和对循环状态的影响的研究较少，本研究旨在通过监测手术时麻醉用药量、血液动力学及血糖浓度的变化，探讨该麻醉方法应用于老年病人开胸手术的价值及可行性.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟行开胸切除食管癌、肺癌老年患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～82岁.所有病人术前均无神经系统、内分泌系统疾患，随机分为全麻组（A组，n=20），全麻复合硬膜外阻滞组（B组，n=20）.

1.2 麻醉方法

所有患者术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，戊乙奎醚0.5mg.入室后局麻下行桡动脉穿刺置管，用Datex监护仪连续监测有创血压（IBP）、心电图（ECG）及脉搏氧饱和度(SpO2).A组开放静脉后用咪唑安定0.1～0.2mg/kg，维库溴铵0.15～0.2mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg,舒芬太尼0.3vg/kg诱导，并用喉麻针注入2%利多卡因3m l行气管内表麻，插入双腔支气管导管.B组于全麻前选择T7～8椎间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向头侧置管3cm，注入1.5%利多卡因3～4m l，确定麻醉平面后麻醉诱导.诱导方法：舒芬太尼0.15vg/kg,其余与A组相同.插管后麻醉机控制呼吸，VT8～10ml/kg,RR12次/分，I:E=1:1.5,新鲜气体流量2L/min.维持PETCO2在30～40mmHg.术中单肺通气麻醉机控制呼吸，VT6～8ml/kg,RR18次 /分，I:E=1:1.5,新鲜气体流量2L/min.维持PETCO2在30～40mmHg.术中间断给予静注维库溴铵，并吸入0.3～2.0七氟醚维持.B组病人于硬膜外导管注入首剂量，以后每小时硬膜外腔注入1.5%利多卡因4ml.两组病人开皮前输注乳酸林格氏液10～12m l/kg.术中根据失血量等及时调整输液速度及种类.监测病人诱导前后、切皮、病灶切除、手术结束及拔管时的MAP、心率、血糖浓度、麻醉维持用药量、术毕至完全清醒时吞咽反射恢复时间，拔除气管导管，睁眼试验阳性，完全清醒时间.

1.3 统计分析

所得数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用t检验，组内应用“单因素方差分析”，P﹤0.05为差异有统计学意义.

2 结果

两组病人年龄、性别、体重及手术种类、手术时间均无显著性差异P﹤0.05（表1）

诱导前两组间HR、MAP无显著差异.诱导后，切皮，病灶切除，手术结束，拔管时B组MAP，HR均低于A组（P﹤0.05），差异有统计学意义.（表2）

表1 病人一般资料

表2 围麻醉期MAP和HR变化（±s）

表2 围麻醉期MAP和HR变化（±s）

组别 MAP(mmHg)HR(次 /分)诱导前 诱导后 切皮 病灶切除 手术结束 拔管时 诱导前 诱导后 切皮 病灶切除 手术结束 拔管时A组 95.3±9.4 86.5±5.7 106.4±13.4*105.8±12.4 101.6±11.8 99.5±12.5 85.4±12.9 76.8±10.6 91.3±12.4 87.9±12.2 88.6±10.8 92.5±8.6 B组 94.5±9.7 88.4±5.4 87.9±10.4 83.8±9.9 85.8±10.2 86.4±9.5 84.9±9.6 79.8±9.4 73.1±9.8 74.9±9.5 84.6±9.8 79.3±6.5

B组咪唑安定、舒芬太尼、维库溴铵用量及术中七氟醚吸入浓度明显少于A组（P﹤0.01），差异有统计学意义.（表3）

B组术毕至完全清醒时各项观察指标明显少于A组（P﹤0.01），差异有统计学意义.（表4）

表3 两组病人麻醉维持用药量（±s）

表3 两组病人麻醉维持用药量（±s）

组别 咪唑安定(mg) 舒芬太尼(vg) 丙泊酚(mg) 维库溴胺(mg) 七氟醚(MAC)A组 11.1±2.6 20±10△△ 152±33 10.6±2.3 0.90±0.3 B组 7.8±4.1 10±5 68±34 6.2±2.7 0.40±0.23

表4 两组病人术毕至清醒时各指标评定（min,±s）

表4 两组病人术毕至清醒时各指标评定（min,±s）

组别 吞咽反射恢复时间 拔除气管导管 睁眼试验阳性 完全清醒A组 12.57±1.35 16.58±1.46 22.46±1.22 31.43±5.02 B组 5.46±1.47 7.58±1.16 12.00±1.14 15.55±1.42

表5 血糖浓度的变化（mmol/l,±s）

表5 血糖浓度的变化（mmol/l,±s）

组别 诱导前 切皮后30min 病灶切除后30min 拔管后15min A组 4.23±0.26 5.42±0.39△△ 8.55±0.32△△ 7.23±0.49△△B组 4.15±0.26 4.59±0.36△△* 5.28±0.12△△** 5.88±0.33△△**

两组病人手术开始后与诱导前比较各时点血糖浓度均明显升高（P﹤0.01），病灶切除及拔管后A组均明显高于B组（P﹤0.01），差异有统计学意义.（表5）

3 讨论

随着年龄增大血管硬化程度增加，所以老年人高血压患者颇多，胸科手术手术创伤应激反应很大，易引起循环血内分解代谢激素如皮质醇、胰高血糖素等分泌增加，糖异生作用增强，糖酵解通路酶活性受抑.机体内胰岛素敏感性下降等因素导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度增加.对麻醉的深浅要求较高，维持血流动力学平稳，保证心脏、脑血流平衡对老年病人至关重要，同时难度也很大.本文通过两种不同麻醉方式，比较了老年人开胸手术的用药量、血液动力学指标、血糖浓度及术毕拔管情况.发现单纯全麻时术中切皮即刻、开胸即刻血压、心率波动较大，引起血流动力学的剧烈波动，影响患者预后.全麻复合硬膜外麻醉术中应激反应较小，血流动力学较平稳.

单纯全身麻醉并不能完全阻断手术区域刺激，从而引起脑垂体、肾上腺髓质激素的合成和分泌，使儿茶酚胺分泌增加，心率增快，血压升高.而复合胸段硬膜外麻醉后，阻断内脏大小神经，维持术中血流动力学稳定.本试验也表明，术中B组病人血液动力学参数均较A组波动小.

本研究显示，B组病人由于胸段硬膜外阻滞镇痛完善，术中结合适量的镇静药、肌松药，运用浅全麻控制呼吸，所用全麻药量少，苏醒速度快，术毕至完全清醒快速，整个过程平稳，而A组术毕拔管后，有6例躁动，5例肌张力、神态恢复不满意，至完全清醒时间较长.另外，A组拔管后因术后疼痛仍引起血流动力学波动.

全麻复合硬膜外麻醉肌松效果满意，减少全麻药的用药量，术中循环稳定，有利于降低老年人的心肌耗氧量，病人苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的术后躁动减少，并可施行硬膜外镇痛，改善老年人病人因肺功能储备差，切口疼痛不敢呼吸而引发的肺部感染，减少术后低氧血症的发生率.另外由于复合硬膜外阻滞，导致腹内血管扩张，回心血量减少，血压下降，可通过适量输液扩容，补充循环血量的作用，通过比较，认为全麻复合硬膜外阻滞是目前用于老年人开胸手术较为理想的麻醉方法.

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