不同年龄组紫癜性肾炎患者临床表现、病理分级及预后的比较

（中国医科大学附属第一医院儿科，沈阳 110001）

不同年龄组紫癜性肾炎患者临床表现、病理分级及预后的比较

王瑶，罗钢

（中国医科大学附属第一医院儿科，沈阳 110001）

目的比较不同年龄段紫癜性肾炎（HSPN）患者病理分级、临床分型及预后的差别。方法选取我院儿科及肾内科收治并诊断为HSPN的225例患者，对其临床表现、病理分级及预后进行回顾性分析，并比较不同年龄组患者在病理分级、临床分型及预后方面的差异。结果HSPN伴随症状中消化道症状发生率各年龄组总体比较有差异，其中腹痛发生率学龄期最高，但关节症状发生率各年龄组无明显差异。HSPN临床表现中尿蛋白程度与病理分级呈正相关（r=0.471，P＜0.000 1）。不同年龄组病理分级的差异有统计学意义（H=19.194，P＜0.000 1），主要体现在成人期与学龄前期及青春期患者在病理分级上均有统计学差异（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）。不同年龄组临床分型的差异有统计学意义（χ2=36.114，P＜0.000 1），其中成人期患者与学龄期及青春期患者临床表现均有统计学差异（χ2=19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944，P＜0.000 1）。最终发展为慢性肾功能不全的儿童和成人病理分级无明显差异。结论儿童与成人相比病理分级及临床表现相对轻，预后良好，影响预后最主要的决定因素是病理分级，临床表现中尿蛋白在一定程度反映病理分级的轻重。

紫癜性肾炎；成人；儿童；病理；临床分型；慢性肾功能不全

紫癜性肾炎（Henoch-Schönlen purpura nephritis，HSPN）是儿童时期最常见的继发性肾小球疾病，继发于过敏性紫癜。其临床表现多样，除过敏性紫癜的症状（如皮疹、腹痛、关节痛）外，同时伴有肉眼或镜下肾小球源性血尿或者蛋白尿，伴有或不伴有水肿、高血压、管型尿等临床表现［1］。过敏性紫癜及HSPN虽然最常见于青少年时期，但在成人期也可见到，其发病多为青壮年（15～64岁），儿童时期预后良好，但成人后预后欠佳［1］。本文对我院收治并确诊为HSPN的225例患者进行回顾性研究，分析各年龄段其病理变化、临床表现以及疾病发展过程的差异，以进一步判断预后和指导治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象及年龄分期

收集2009年10月至2013年12月收治于中国医科大学附属第一医院儿科及肾内科、诊断为HSPN的患者225例。按照第7版《儿科学》［2］，根据年龄将患者分为婴幼儿期（出生～3周岁）、学龄前期（3周岁～6岁）、学龄前（6岁～青春期前）、青春期（男孩13～20岁，女孩11～20岁）、成人期（20岁以上）。本组225例患者中，婴幼儿期0例，学龄前期9例（男∶女=5∶4），学龄前34例（男∶女=13∶21），青春期68例（男∶女=11∶57），成人期114例（男∶女=31∶83）。

1.2 入选标准

1.2.1 HSPN的诊断标准：青春期及青春期前患者参照《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》［3］；成人期患者参照第7版《内科学》［4］。

1.2.2 慢性肾功能不全诊断标准：参照第7版《内科学》［4］。

1.3 临床分型

临床分型分为：（1）孤立性血尿型；（2）孤立性蛋白尿型；（3）血尿和蛋白尿型；（4）急性肾炎型；（5）肾病综合征型；（6）急进性肾炎型；（7）慢性肾炎型［3］。

1.4 病理检查

225例HSPN患者中132例行病理检查。肾小球病理共分6级［3］。Ⅰ级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生；Ⅲ级：系膜增生，伴有＜50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；Ⅳ级，病变同Ⅲ级，50%～75%的肾小球伴有上述病变；Ⅴ级，病变同Ⅲ级，＞75%的肾小球伴有上述病变；Ⅵ级，膜增生性肾小球肾炎。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行分析，单向有序计数资料组间比较采用行×列表χ2检验及Spearman秩相关，双向有序计数资料组间比较采用 Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSPN的伴随症状

225例患者全部具有皮肤紫癜症状及肾脏改变，其中伴有消化道症状83例（36.89%），关节症状55例（24.44%）。见表1。HSPN消化道症状的发生率各年龄组总体上差异有统计学意义（χ2=22.540，P＜0.000 1），主要是学龄期患者与青春期及成人期患者相比差异均有统计学意义（χ2=22.604，P＜0.000 1；χ2=12.747，P＜0.000 1）。在消化道症状中腹痛发生率学龄期最高（70.59%），而消化道出血发生率成人期最高（14.91%）。但各年龄组关节症状发生率的差异无统计学意义（χ2=5.258，P=0.122）。

表1 不同年龄组HSPN患者的伴随症状［n（%）］Tab.1 Concomitant symptoms of HSPN in different age groups［n（%）］

2.2 HSPN的临床分型

各年龄组HSPN患者主要临床分型均为血尿蛋白尿型，但各年龄组临床分型总体相比的差异有统计学意义（χ2=36.114，P＜0.000 1），主要体现在成人期患者与学龄期及青春期患者相比临床分型组成比例均有差别（χ2=19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944， P＜0.000 1）。其中成人期患者慢性肾炎型的发生率最高（17.54%），孤立血尿型（4.39%）及孤立蛋白尿型（0例）的发病率最低。但学龄前期、学龄期、青春期患者之间两两相比，临床分型组成的差异无统计学意义（χ2=7.544，P=0.418）。见表2。

表2 不同年龄组HSPN患者的临床分型［n（%）］Tab.2 Clinical classification of HSPN in different age groups［n（%）］

2.3 HSPN的肾脏病理分级

不同年龄组HSPN患者病理分级的差异有统计学意义（H=19.194，P＜0.000 1），主要体现在成人期患者与学龄前期及青春期患者相比差异有统计学意义（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）。其中学龄前期患者100%表现为病理Ⅰ级；学龄期及青春期主要表现为Ⅱ、Ⅲ级，虽然2组患者在Ⅱ、Ⅲ级病理分级有所差异，但差异无统计学意义（Z=-0.531，P=0.626）；成人期患者主要表现为Ⅲ级（62.16%），其次为Ⅱ级（21.62%），而且有14.86%表现为Ⅳ～Ⅵ级，这部分患者比例较青春期及青春期以前的各个年龄组明显增多。见表3。

表3 不同年龄组HSPN患者的病理分级［n（%）］Tab.3 Pathological classification of HSPN in different age groups［n（%）］

2.4 HSPN肾脏病理分级与临床分型的关系

由表4可见：病理分级与尿蛋白之间呈正相关，且相关性有统计学意义（r=0.471，P＜0.000 1）。主要表现为尿蛋白程度越重，其病理类型可能越重，反之亦然。病理分级与血尿之间无相关性（r= 0.042，P=0.648）。

表4 蛋白尿与HSPN病理分级的关系［n（%）］Tab.4 The relationship of proteinuria and pathological classification in HSPN［n（%）］

2.5 HSPN慢性肾功能不全

225例患者中22例为慢性肾功能不全患者，慢性肾功能不全的发病率儿童为1.80%，成人为17.54%，其中10例完善肾活检检查，病理分级Ⅰ级0例，Ⅱ级1例（10.00%），Ⅲ级4例（40.00%），Ⅳ级4例（40.00%），Ⅴ级1例（10.00%），Ⅵ级0例。20岁以前患者3例，分别为Ⅱ级1例（紫癜出现年龄为学龄期）及Ⅳ级2例（紫癜出现年龄为青春期）。见表5。最终发展为慢性肾功能不全的各年龄组HSPN患者在病理分级上无统计学差异（χ2=4.690，P=0.333），其病理分级大多为Ⅲ、Ⅳ级。

表5 发展为慢性肾功能不全的HSPN患者不同年龄组间差异Tab.5 The differences in secondary chronic renal insufficiency in HSPN patients between different age groups

3 讨论

过敏性紫癜是儿内科及成人内科常见病，好发于青壮年［4］，HSPN继发于过敏性紫癜，占儿童继发性肾小球疾病44.6%～70%［5，6］，成人继发性肾小球疾病11.3%［7］。单纯皮肤紫癜一般对患者生活质量无明显影响，但当合并有腹部及关节症状，尤其是肾脏受累时，往往影响患者生活质量甚至危及生命。目前国际及国内均认为HSPN在儿童预后较成人好［8～10］。有学者对于儿童HSPN预后进行研究，Endo［11］对部分HSPN患儿随访20年，20%发展为慢性肾功能不全；Goldstein等［9］对78例儿童随访23.4年，67%长期缓解，5%轻度尿检异常，28%表现大量蛋白尿、高血压及肾功能不全。对于成人，Pillebout［12］报道250例成人HSPN，平均随访15年后慢性肾衰竭发生率达38%，终末期肾病发生率11%，仅有20%完全缓解；Fogazzi等［13］对16例患者随访90.5个月，6%完全缓解，25%轻度尿检异常，67%肾功能恶化甚至透析。这些研究均显示肾功能不全的发生率儿童较成人低。

Bogdanovic［14］及李荣［15］等提出：严重而持久的肾外表现是HSPN进展的危险因素。本研究中36.89%患者出现不同程度的消化道症状，其中以学龄期最为明显（学龄期消化道症状的发病率70.59%），但重度消化道症状（如消化道出血）的发生率成人期明显高于青春期及以前的各个年龄组（成人期14.91%，其他各组0～11.11%）；24.44%患者出现关节症状，其轻重程度各年龄组无明显差异。儿童严重伴随症状发生率比成人低，可见预后相对好。

临床分型中，虽然各年龄段主要表现为血尿蛋白尿型，但青春期及以前患者比例随临床症状加重而减少，肾病综合征型各年龄组发病率相似（11.11%、11.76%、7.35%、10.53%），而成人期慢性肾炎型的患者比例明显升高（成人占90.91%，发病率17.54%，青春期及以前占9.09%），发病率1.47%～2.94%。有专家［16］提出尿蛋白水平是非糖尿病性肾脏疾病进展的一个危险因素，同时因肾小球、肾小管及肾间质损伤的发生过程是相互作用的结果，因此对于已出现肾功能不全的患者来说，尿蛋白多少对于评价肾小球、肾小管损害程度无意义，因此肾功能正常者尿蛋白+4也相对于肾功能不全者轻。同时有研究［17］显示，临床表现为肾病综合征型、急进性肾炎型、高血压型者病理改变重，预后差。本研究对临床分型中尿蛋白程度及病理分级之间关系进行分析，也得出结论：随着尿蛋白程度加重，患者临床表现越接近肾病综合征型及慢性肾炎型，病理分级也就越重。因此，本研究结果还可以得出儿童预后比较好的结论。而血尿的多少与病理分级无明显关系，不能用于评估预后。

樊中民［18］的研究结果显示，儿童中无Ⅴ～Ⅵ级患者，成人Ⅴ、Ⅵ级分别为8.6%、2.5%，显示儿童病理类型轻。本研究与其结论类似，其中HSPN患者病理分级大多为Ⅱ、Ⅲ级，20岁以前患者病理分级之间无明显差异，Ⅱ级37.93%，Ⅲ级31.03%，但从表3可看出，随患者年龄增大，严重的病理分级出现的概率越高，成人期中Ⅱ级发病率21.62%，Ⅲ级发病率62.16%，同时成人期在Ⅳ～Ⅵ级发病率明显增多（Ⅳ级8.10%，Ⅴ级2.70%，Ⅵ级4.05%）。进一步证实了青春期以前患者较成人患者病理轻，年龄越小预后相对越好。

同时还有研究［19］发现，HSPN的病理类型随着病程延长、反复发作，患儿临床表现轻微者也可能存在较严重的肾小球、肾小管损害，而且肾脏病理随病程逐渐加重。在整理病例过程中，成年患者普遍存在就医晚的情况，除非症状较一般严重，多待出现严重临床表现时就诊，时间多为1～3个月或更长，而儿童多以1周内～1个月就诊，且发现后早期干预。儿童患者因早发现、早诊断、早治疗，其预后及病理结果严重程度与成人有所差异。

总之，尽管HSPN青春期及以前各组患者在临床分型、病理分级及预后上无明显差别，但与成人组相比，在临床分型、病理分级略轻，预后相对良好。儿童各年龄组临床表现主要为血尿蛋白尿型，病理以Ⅱ、Ⅲ级为主，但病理Ⅱ级比例更高，且不易发生慢性肾功能不全。而成人HSPN患者尿蛋白出现率比儿童高，而尿蛋白程度与病理分级呈正相关，从另一侧面也说明病理分级是决定预后的最主要因素。杨华彬等［20］提出：过敏性紫癜患者中HSPN的发生率，以尿改变异常计算约30%～60%，若以肾活检计算，100%有肾脏受累。因此对于伴有蛋白尿的HSPN患者，不论儿童还是成人，在条件允许的情况下，应完善肾活检，结合病理及临床严重程度指导治疗。对于HSPN，尤其对于成人患者，目前尚缺乏对及早就诊病例的研究。同时无论是成人或儿童，均缺乏大样本前瞻性研究对HSPN的发生、发展进行深入探讨。

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（编辑陈姜）

Comparison ofClinicalManifestations，PathologicalGrade and Prognosisin Patientswith Henoch-Schönlen Purpura Nephritisby Age

WANGYao，LUOGang
（DepartmentofPediatrics，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

Objective To compare differences in pathological grade，clinical classification and prognosis in patients with Henoch-Schönlen purpura nephritis（HSPN）in each age group.MethodsTotally 225 cases of patients diagnosed as HSPN and treated in the hospital were selected to retrospectively analyze their clinical manifestations，pathological classification and prognosis and compare the difference in pathological grade，clinical classification and prognosis by age.ResultsOf the concomitant symptoms of HSPN，the incidence rate of abdominal pain was the highest in patients of school age.There was statistical significance in the incidence rate of gastrointestinal bleeding between each age group.Of the clinical manifestations，proteinuria was positive correlated with the pathological type，and the difference was statistically significant（r=0.471，P＜0.000 1）.But there was no correlation between the count of urine red blood cells in the urine and the pathological type.There was difference in the pathological grade between each age group（H=19.194，P＜0.000 1）.The difference mainly showed in the pathological grade between adults，children of preschool age and adolescents（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）.There was difference in clinical classification between each age group（χ2=36.114，P＜0.000 1）.The difference mainly showed in clinical manifestations between adults，children of school age and adolescents（χ2= 19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944，P＜0.000 1）.For both children and adults who had developed into chronic renal failure，the renal pathology of these patients was notsignificantly different.ConclusionCompared with adults，children have milderpathologicaltypes and clinicalmanifestations and well prognosis of HSPN，and the most important factor which affects the prognosis is pathological type and urine protein can reflect the seriousnessofpathologicaltype.

Henoch-Schönlen purpura nephritis；adult；children；pathology；clinical classification；chronic renal insufficiency

R725

A

0258-4646（2015）03-0247-05

王瑶（1988-），女，硕士研究生.

罗钢，E-mail：syluogang@sina.com

2014-12-01

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