浅析保险公司与医疗机构深化合作的方式方法——基于健康保险风险管控的视角

余艳莉

(广东外语外贸大学金融学院，广东　广州　510006)

浅析保险公司与医疗机构深化合作的方式方法——基于健康保险风险管控的视角

余艳莉

(广东外语外贸大学金融学院，广东广州510006)

摘要：商业健康保险在我国已经历了数十年的发展，但经营状况并不理想，市场有效供给不足，需求得不到满足，主要原因在于保险公司不能有效控制来自医疗机构的风险。近年来，商业健康保险迎来了政策红利，本文通过分析健康保险经营中来自医疗机构的风险，对新时期下保险公司与医疗机构深化合作的方式方法进行了探讨，以期能推动健康保险向纵深发展。

关键词：健康保险；医疗机构；风险控制

自从2006年9月我国首次发布《健康保险管理办法》以来，我国健康保险进入了快速发展的通道，但健康保险的经营状况并不理想。首家专业健康险公司人保健康险公司成立至今已有十多年了，其依然未摸索到盈利之道，另外五家专业健康险公司也是如此。这从某种程度上抑制了我国健康保险市场的发展，使我国健康保险市场呈现出供求背离的局面，一方面市场需求快速扩强，但市场却缺乏有效供给。笔者认为抑制我国健康保险发展的主要原因之一是保险公司未能找到与医疗机构合作的有效方式，不能有效控制来自医疗机构的风险，从而影响到健康保险的整体营运及最终的盈利。

2013年，国务院接连发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》和《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，将商业健康保险作为健康服务业的核心板块和重要保障机制。2014年发布的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》则是第一次从国家层面全面部署商业健康险发展的专项文件，商业健康保险作为医疗保障体系的重要支柱的新定位得以确立。保监会也将于今年启动对《健康保险管理办法》的修订，健康保险将进入一个新的发展时期。在此政策红利下探讨保险公司与医疗机构之间如何深化合作具有非常重要的现实意义。

一、健康保险经营风险分析

健康保险是指以人的身体为对象，被保险人在患疾病时发生医疗费支出时、或因疾病所致残疾或死亡时、或因疾病和残疾不能工作而减少收入时，由保险人负给付保险金责任的一种保险。一般来说，健康保险的保险责任主要分两大类：一类是由于疾病或意外事故所致的医疗费用；另一类是由于疾病或意外伤害事故所导致的收入损失。 健康保险经营中面临的风险包括内部风险和外部风险。内部风险主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，比如在经营观念上不顾效益，盲目追求市场份额和保费增长，从而导致潜在风险的累积和赔案的责任核定、损失审核及处理等方面的不确定性，进一步导致错赔、乱赔的风险。内部风险主要包括技术风险、内部管理风险；外部风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险。主要包括市场风险、社会环境风险、投保人道德风险、医疗机构风险等。 在以上各种风险中，内部风险来自于保险公司自身微观层面，某种程度上可控并可估测；外部风险中的市场风险、社会环境风险属于宏观层面，对保险市场的影响具有统一性、客观性，虽不可控但可通过预测作好应对；而投保人道德风险和医疗机构风险在健康保险中比其它业务中表现的更加特殊、更加明显，会显著影响健康保险的经营效率，也是目前保险公司最关注的风险。故在此重点介绍这两个方面。

1、投保人道德风险

保险公司在经营健康保险业务时，一方面是按规定的保险费率，出售事先设计好的保险产品，向投保人收取一定的保险费建立保险基金；另一方面，当保险责任事故发生后，根据保险合同的约定进行经济补偿或给付。因此，投保人是否诚实地按照合同约定尽到自己的义务，关系到保险公司能否按照保险精算的原理承担预计内的风险和取得预计内的收益。如果许多投保人不诚实，就会使保险公司承担不可预计的风险，也就是承担了投保人的道德风险。

2、医疗机构风险

在健康保险市场中，是三角关系，除了被保险人和保险公司外，还有医疗服务提供方。在这个三角关系中，保险人支付医疗保险金，间接地通过医疗机构向被保险人提供医疗服务，而被保险人通过在医疗机构消费将疾病风险转移给保险人。在这种三角关系中，医疗机构与保险公司之间缺乏直接的经济联系，而被保险人作为患者却是医疗机构的直接经济来源，这种关系的差异必然导致医疗机构风险。

二、保险公司与医疗机构深化合作的必要性

健康保险经营中，保险公司所面临的来自于投保人道德风险以及来自于医疗机构的风险都和医疗机构存在着紧密联系，所以对于医疗机构的风险控制在健康保险的风险管控中占有举足轻重的位置。为了加强对医疗机构的风险控制，提高健康保险的经营效率，必须探索与医疗机构之间“双赢”的合作模式，有效控制来自于医疗机构和被保险人的道德风险，使医疗资源得以合理利用，也为健康保险的经营提供良好的氛围和基础。

1、控制被保险人的道德风险

投保人道德风险主要表现在两个方面：一是逆选择风险。由于保险人和投保人之间信息不对称，保险人对被保险人真实医疗信息不能够在投保时完全得到，从而就难以避免带病投保和为获利而投保的情况。因此，保险人一般是以同类风险单位的风险平均损失为依据计算收取保费，而投保人则总是愿意选择防灾能力较差、危险程度高出同类风险单位平均危险程度的标的向保险公司投保，这种逆选择必然会导致保险公司赔款概率明显加大。二是保险欺诈。保险欺诈已经是近年来国内保险公司面临的越来越大的风险之一。据有关资料显示，在美国，保险赔款总支出的10%-20%被欺诈者骗取，约有66%以上的保险欺诈是直接针对健康保险人的；在欧洲，因欺诈而使保险人一年多支付保险赔款100多亿美元。在我国，“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，保险欺诈风险越来越严重。 通过加强与医疗机构之间的合作，保险人才能全面准确掌握被保险人的真实医疗信息及健康状况，控制投保人的逆向选择及保险欺诈。

2、防范医疗机构风险

医疗机构风险大多以道德风险的形式出现在被保险人就诊的整个过程，主要表现在以下几方面：一是医疗服务人员自觉或不自觉地提供不合理医疗服务，如通过多开药、开好药、多开检查等提高被保险人就诊的医疗费用；通过放宽出入院证明、延长住院天数、允许挂床住院等导致保险人小病大养，不该住院的住院、该出院的不出院等不合理情况。二是医疗服务人员参与保险欺诈，如帮助患者篡改病历、隐瞒病史；为被保险人提供假病历、假证明和假费用收据；帮助被保险人隐瞒病历档案等。三是医疗服务人员的不负责任或不合作态度导致保险公司理赔金额或理赔费用的增加，如医疗服务人员阻拦理赔调查、医疗收据上患者的姓名或金额不慎打错、乱开发票、处方书写难以辨认等。 通过加强与医疗机构的合作，使医疗机构加强对医疗服务人员道德风险的控制，使医疗服务人员转而主动协助保险公司对被保险人的道德风险进行控制。

三、保险公司与医疗机构深化合作的方式方法

在健康保险的风险控制中，医疗机构起着决定性的作用，探索建立医保双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗机构建立有效合作关系，增强医疗机构管理者的风险控制意识，使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时，能够有效控制经营风险。

多年来，我国保险公司主要是通过条款设计、理赔审核、医疗服务利用审核、加强预防保健和健康教育等手段对健康保险经营风险进行控制。从发达国家健康保险经营的成功经验来看，管理式医疗可以有效控制健康保险的经营风险，但是建立符合中国国情的管理式医疗模式，将是一个漫长的、渐进的探索过程。在这个过程中医保双方应深化双方合作层次、拓展双方合作领域，建立互信互助机制，为最终建立管理式医疗打下基础。笔者认为现阶段，医保双方可从以下几个方面寻求合作，：

1、基于医疗机构的风险保障需求，保险公司应加强对医疗机构的业务渗透。

随着社会环境及医疗卫生体制的改革，医疗机构在日常运营中面临的风险越来越多、越来越大，有来自于医疗服务人员的，也有来自于患者的。集中体现为近年来医疗纠纷迅猛增加，医生面临较大的人身风险，这已成为当前社会矛盾的热点和难点问题之一。为化解医疗机构面临的风险，保险不失为一种有效的手段。具体来讲，医疗机构如要应对在日常运营过程中可能遭遇的损害赔偿责任，应购买公众责任保险和医疗责任保险；为了保障自身的财产物资安全，应投保企业财产保险；为了保障医疗服务人员的人身及健康安全，应投保员工意外伤害等团体保险。

医疗机构对保险存在着很大的需求，保险公司应以此为契机，与医疗机构加强沟通，加强对医疗机构关于保险知识的宣传，同时结合医疗机构实际情况，开发出“量身定做”的保险产品，制定出科学可行的保险方案，使保险实实在在地为医疗机构保驾护航。通过这种方式，使医疗机构高层管理者在充分认识和了解保险的基础上，认可保险、接纳保险，最终使医疗机构从规章制度上、至上而下地为健康保险的运营提供支持。

2、保险公司与医疗机构加强业务合作，医疗机构可作为保险公司的兼业代理人。

医学是以实践为特征的高科技、高风险、不断发展的科学，在诊疗护理中始终会存在医疗意外。建立医疗意外保险制度，一方面使医疗机构从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，免去支付巨额赔偿金的负担，促进医疗事业良性有序地发展；另一方面也可使遭受意外的病人及时得到赔偿，为后续的治疗及康复提供物质基础，从而能有效地缓解医患之间的矛盾。 关于医疗意外保险制度的建立及实施方法，国内外学者早有研究，并将逐步在医疗实践中推行。根据保监会下发的《保险兼业代理管理暂行办法》，医疗机构可以此为切入点，与保险公司建立委托代理关系，在门诊挂号窗口或住院登记处面向病患及亲朋销售医疗意外保险、普通意外伤害保险、及其它健康保险。并将代理佣金与后续的保险赔偿金挂钩，这样使医疗机构为了获得更多的代理收入，主动参与对投保人道德风险的控制，特别是在核保和理赔两个环节。

3、医疗机构和保险公司实现最大限度的资源共享。

第一，数据资源共享：在信息化时代和大数据时代，保险公司与医疗机构充分利用网络技术及数据挖掘，实现数据资源的共享。在费率厘定时，保险公司必须通过对来自于医疗机构的数据进行分析处理，才能减少费率厘定的偏差，最小化定价风险；在营运环节，保险公司要力求在医院建立医疗信息实时采集系统，包括病历、处方、费用发生额等，并在最大范围内与保险公司共享。与此同时保险公司的投保人信息、险种结构的变化等数据信息也可以为医疗机构寻求服务创新、制定差异化的医疗服务体系提供依据。第二，人力资源共享。保险公司可利用医疗机构的专业技术人员协同开发各种健康保险产品，使开发出的健康保险产品满足疾病谱的变化及当下的诊疗标准及诊疗规范；而医疗机构可利用保险公司的风险管理专家协助制定本单位的风险管理方案，其中包括保险方案。第三，客户资源共享。保险公司和医疗机构都是面向广大社会公众提供无形的服务性产品，所处的市场都属于垄断竞争性市场，二者的经营绩效和客户的数量和质量有很大相关性。所以双方可以通过恰当的方式实现客户资源的共享，保险公司可以在保险合同中将某家医疗机构作为定点医院，医疗机构可以在诊疗过程中捕捉病人潜在的保险需求并推介给保险公司。

4、保险公司与医疗机构建立战略性合作伙伴关系。

第一，保险公司作为金融机构，可为医疗机构的业务发展提供资金支持。随着医疗卫生体制改革的深入及保险资金运用范围的拓展，在医疗机构业务发展过程中，特别从事不动产项目建设时，保险公司做为金融机构可在监管机构许可范围内提供融资服务。第二，保险公司和医疗机构可寻求战略层面的合作，建立战略性合作伙伴关系。比如保险公司可通过参股或控股等方式，参与医疗机构管理，与医疗机构形成一个“风险共担、利益共享”的统一体。比如，为应对老龄化时代的到来，保险公司可以和医疗机构合作建立以“以医养老”依托的老年护理中心，为老年护理保险的开展提供一个平台。

总之，随着我国社会保障体系的不断改革，随着我国经济的持续发展、人们生活水平的不断提高，人们对健康的需求会越来越高，许多人为了享有比较全面的、高质量的医疗保障，将通过购买商业保险的方式建立第二道防线。因此医疗机构、保险公司之间将以患者为纽带更加紧密地联系在一起，如何实现二者的“双赢”将是一个永恒的主题。

参考文献：

[1] 余艳莉，商业健康的风险管控研究[D].北京：中央财经大学，2004：15-18；.

[2] 余艳莉，对我国建立医疗意外保险制度的思考[J].商业时代，2006(10)：50-51；.

[3] 余艳莉，从2623例寿险病历中浅析保险公司与医疗机构的协作[J].郧阳医学院学报 2005(1)：60-62.