加快发展社会办医的理念研究

○黄明安 张露

（湖北中医药大学中医药发展研究中心 湖北 武汉 430065）

加快发展社会办医的理念研究

○黄明安 张露

（湖北中医药大学中医药发展研究中心 湖北 武汉 430065）

本文从理论与实践的结合的角度，论述了理念与加快发展社会办医的关系，分析了社会办医发展理念研究的意义及目前存在的困惑，重点研究了当前加快发展社会办医应坚持的理念。这对于从事和研究加快发展社会办医的理论工作者、管理者或执业者均有一定的参考价值和实用价值。

社会办医 理念研究

加快发展社会办医是深化医药卫生体制改革、促进健康服务业发展的重要组成部分，是转变卫生发展方式、优化卫生资源配置的重要举措，是增加卫生资源供给、满足人民群众多样化多层次医疗卫生服务需求的重要途径。坚持加快发展社会办医的正确理念，是加快发展社会办医的基础和关键。

一、理念与加快发展社会办医的关系

1、理念

（1）《辞海》（1989）对“观念一词的解释。一是“看法、思想。思维活动的结果”；二是“观念”，通常指思想。

（2）英文里对理念的解释。①主意、念头、思想、计划、打算、意见；②想象，想法；③理念，理性概念，观念；④理解。这些用法可以分为两个层次：一是一般意义上的观念或观点；二是哲学意义上的观念，或学说。而我们所使用的往往是一般意义上的观点或观念。

（3）观念、理念与信念的区别。观念指观点、看法、想法，是中性词；而理念指绝对正确的观点，可以作为道理、真理来形容；信念是自己认为可以确信的看法，引申为对某人或某事信任、信赖或有信心的一种思想状态。

（4）关于理念的观点。①一个人拥有一些正确的理念，不见得能立即成功；但是如果缺乏正确的观念与态度，就算一时幸运，终究还是会打回原形，难逃失败。②一个人的现状准确地反映着他的理念。从根本上说，你今天所拥有的，正是你为自己量身定制的东西。③一个人的成长不在于经验和知识，更重要的在于他是否有正确的理念和思维方式。

2、理念与加快发展社会办医的关系

理念与加快发展社会办医的关系是非常密切的。理念正确，先进社会办医建设发展的方向、途径就正确，发展的速度就快；理念不正确、或落后，社会办医的建设发展的方向、途径就不正确，发展的速度就会受到影响，甚至痛失良机、每况愈下。

二、社会办医发展理念研究的意义

社会办医发展理念，是加快社会办医发展的前提，关系到社会办医建设与发展的方向、途径、绩效与成败。理念正确、先进，社会办医建设与发展的方向和途径就正确，绩效就显著；理念错误或落后，社会办医建设与发展的方向和途径就错误，绩效就无从谈起，可能导致每况愈下。对社会办医发展理念研究，是社会发展的需要，是医药卫生体制改革的需要，是进一步落实国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号）、《关于加快发展社会办医的若干意见》（国卫体改发〔2013〕54号）和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）等文件的需要，是加快发展社会办医的需要。

三、社会办医发展理念目前存在的困惑

1、税务激励作用尚未充分发挥

根据相关文件规定，营利性医疗机构需要缴纳企业所得税、营业税、城建税、教育附加费等相关税费。根据测算，所得税与营业税的税收负担占到8%左右。2008年《新税法》颁布后，企业所得税由33%降为25%。2010年出台的“38号文”规定社会办医“用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价”，同时还免除了营利性医疗机构的营业税，这些都进一步减轻了民营医院的税务负担。但整体而言，民营医疗机构在经营方面面临的税负仍然过高，主要体现在两个方面。

第一，根据“38号文”，医疗卫生行业是国家鼓励发展的产业，但相对国家鼓励的其他行业（如技术先进性服务企业只需交纳15%所得税），其所得税率仍然高出10%。

第二，根据现有规定，营利性非公立医疗机构在卫生部门注册后，享有3年的免税期限。但是，营利医疗机构在卫生部门注册后还需到工商部门注册，时间通常较长，使得免税期限显著“缩水”。同时，医疗行业是知识密集型的高科技、高风险产业，医疗机构从创办到形成一定的服务能力，必须要有较长的资本积累过程。现实中，3年的“免税期限”很难真正促进民营医疗机构的壮大与健康成长，从而影响社会办医发挥更大作用。

2、缺乏吸引和培养优秀人才的有效机制

中国的医疗人才尤其是高端医疗人才大多集中在大型公立医院，人才匮乏成为社会办医最重要的瓶颈之一。“38号文”已提及“优化非公立医疗机构用人环境”，由于缺乏相关的配套政策和文件，社会办医的用人环境仍然严峻，主要体现在两个方面。

第一，现行卫生人事制度不利于人才向民营医院流动。国家医改方案明确鼓励医生多点执业，且在昆明、成都、北京、广东等地相继试点，但是相关法律法规、社会保障、学术晋升等配套措施尚不完善，造成医生流动缺乏动力。尤其是医师申请多点执业需要现有单位允许，公立医院拥有人财物、技术、品牌的绝对优势，很容易设置各种障碍，导致医务人员的自由流动成为难题。

第二，缺乏人才培养的有效机制。人才培养需要长期投入，但是民营医院自筹资金有限，与公立医院相比缺乏政府财政与科研项目支持，尤其难以成为医学院校的教学医院，所以民营医院很难培养出自身的卫生人才。有时候，即便民营医院愿意投入资金进行人才培养，也可能找不到接纳的公立机构。

3、社会办医的发展空间受到限制

由于医疗服务供给垄断，我国多数地区公立医院占据绝对优势，资源配置更多依赖行政手段，限制了社会资本的发展空间。根据卫计委网站公布的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，从医院的机构数、床位数、人员数来看，我国多数卫生资源分布在公立医院，民营医院数量多但规模小。截至2012年底，我国公立医院13384个，民营医院9786个，占医院总数42.24%。民营医院拥有床位58.22万张，仅占16.27%，人员65.5万人，仅占13.27%。从医疗服务情况看，目前民营医院提供医疗服务的能力还远远不能与公立医院抗衡。据统计，2012年全国医院总诊疗人次25.4亿，年入院人数1.27亿，其中公立医院分别是22.9亿人次、1.13亿人次，民营医院分别是2.5亿人次、0.14亿人次。这说明占机构数近一半的民营医院，仅提供了9.8%的门急诊服务和10.97%的住院服务。

4、信誉危机

少数民营医院做虚假广告招揽病人，严重失实，弄得一些人不敢相信民营医院。个别医院开大处方，滥做检查，牟取钱财。如上海XX医院“将怀孕女诊断为不孕症，牟取暴利”，5天收了3.7万元。此类事件导致民营医院的形象和信誉严重受损，很多病人不来民营医院就医。

5、规模小，竞争力弱

民营医院虽然有大量的社会资金进入，但是这些民营资本建立的民营医院的规模和政府资助的公立医院，特别是三甲医院是不能相比的。除极少数外资医院如北京的和睦佳医院、武汉的亚洲心脏病医院等医院外，大多数民营医院都规模较小，尤其是小诊所或专科医院，规模小，服务内容比较单一，相对竞争力较弱。病人总是会首先选择到公立大医院就诊，只有在公立医院治疗没有好转，或加重的情况下，才会抱着试试看的态度来民营专科医院治疗，使许多患者耽误了病情，走了许多弯路。

6、社会和媒体的偏见

社会和媒体的偏见加大了民营医院的经营风险，医疗卫生服务是一项高风险的服务，这在公立医院和民营医院之间本来是平等的，但民营医疗机构作为自负盈亏的单位，只能独自应对医疗风险，民营资本相对于国营资本本来就处于弱势地位，抗风险能力本来就弱。但当出现医疗问题时，媒体和患者对两者的态度却截然不同，譬如在公立医院里如果没治好病人，哪怕病人死亡，医患双方都觉得正常，如果是发生在民营医院里，哪怕是患者正常死亡也会成为“医疗事故”，就会被认为受了欺骗。媒体在报道两者出现医疗事故时的态度也不同，公立医院一般被淡化为“某医院”，事件的过程报道也比较中肯，但一到民营医院，就好像成了揭发骗局的样板。许多民营医院流传着“死个病人赔一年”的说法，所以只要碰到危重病人大家都不敢收，只有转往公立医院。这从一个侧面反映了民营医院应对医疗风险的尴尬和无奈。业内专家认为，医疗纠纷表面上似乎是对于一个具体的事情上的冲突，但它背后是一个信任机制受到了危害。

四、加快发展社会办医应坚持的理念

1、坚持党和政府高度重视社会办医的理念

2015年4月26日国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（国办发〔2015〕34号）。《通知》明确要求：“大力推进社会办医，加快形成多元办医格局。全面贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）精神，加大对社会办医的支持力度，重点发展非营利性非公立医疗机构，着力构建非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元化办医格局。一是放宽市场准入限制。推动各地在区域卫生规划和医疗机构设置规划中为非公立医疗机构留出空间。卫生计生委、商务部印发《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》，允许境外投资者通过新设或并购的方式在试点地区设立外资独资医院。目前，非公立医疗卫生机构数达到43.9万所，占全国医疗卫生机构总数的45%，非公立医疗机构门诊量占全国门诊总量的22.3%。进一步放宽大型医用设备配置要求，2014年批准9家非公立医院配置甲类大型医用设备。将港澳台投资者在内地设置独资医院的审批权下放至省级卫生计生行政部门；外国医疗团体来华短期行医的审批权下放至设区的市级卫生计生行政部门，营利性医疗机构设置审批由工商登记前置审批事项改为后置审批。二是放开非公立医疗机构医疗服务价格。发展改革委等3部门印发《关于非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价有关问题的通知》，规定非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节；非公立医疗机构可根据自身特点提供个性化医疗服务；非公立医疗机构执行与公立医疗机构相同的报销支付政策。三是清理取消不合理规定。梳理妨碍社会办医的不合理规定，提出了清理清单和建议，推动有关部门按时限完成清理工作。地方出台了一批专项配套文件和细化措施，在土地使用规划、大型设备购置、医保定点、职称评定等方面保障非公立医疗机构与公立医疗机构同等待遇。四是推进医师多点执业。卫生计生委等5部门印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，确定了医师多点执业的资格条件、注册管理、人事（劳动）管理和医疗责任；发挥政策导向作用，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。据统计，已有累计近17万名城市医院医生到县乡医疗机构执业。五是推进社会办医国家联系点和公立医院改制试点工作。发展改革委会同有关部门督促地方开展社会办医政策落实情况自查，对13个社会办医国家联系点所在省份进行抽查。卫生计生委会同国资委积极研究推进国有企业所办医疗机构改制试点。六是按照中央有关改革部署要求，发展改革委加快研究起草进一步促进社会办医加快发展的指导性文件。

2、坚持社会办医是必然趋势的理念

国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号）明确指出：“鼓励和引导社会资本举办医疗机构，有利于增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提高医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系。各地区、各有关部门要解放思想、转变观念，充分认识鼓励和引导社会资本举办医疗机构的重要意义。要抓紧清理和修改涉及非公立医疗机构准入、执业、监管等方面的文件，结合实际制定和完善鼓励引导社会资本举办医疗机构的实施细则和配套文件，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，促进非公立医疗机构持续健康发展。要加强政策解读，引导社会各界正确认识非公立医疗机构在医疗卫生服务体系中的重要地位和作用，为社会资本举办医疗机构营造良好氛围。”社会办医势必成为我国必然趋势。

3、坚持技术和信誉第一的理念

社会办医的健康发展，离不开技术和信誉，对医院来说技术是根本，信誉是关键，需要长期积累。一是要主动接受行业的技术指导，积极进入行业培训等日常指导范围。要积极参加医疗卫生专业技术人才继续教育、技能人才执业技术培训、全科医生培养培训和住院医师规范化培训等；二是提高管理水平，积极推行现代化医院管理制度，建立规范的法人治理结构，加强成本控制和质量管理，聘用职业院长负责医院管理，聘请或委托具备医疗机构管理经验的专业机构参与医院管理，提高管理效率；三是有条件的非公立医疗机构争取做大做强，发展具有一定规模、有特色的医疗机构，有条件的医疗机构向高水平、高技术含量的大型医疗集团发展，实施品牌发展战略，树立良好的社会信誉和口碑；四是培育和增强社会责任感，采用按规定设立救助基金，开展义诊等多种方式回报社会。

4、坚持政策能落实、“松绑”能到位的理念

李克强总理部署促进社会办医：“松绑”要到位。2015年6月4日，李克强总理召开国务院常务会议，提出五大举措促社会办医健康发展，满足群众多样化健康需求。2014年初，国家卫计委、国家中医药管理局已正式对外发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。这是卫计委首次出台实在、易操作的政策发展社会办医。

国务院常务会议再次要求要结合医疗体制改革，并提出五大举措来进一步推进社会办医，说明当下社会办医仍面临着不小的阻力需要破解。此前就有媒体报道称，社会资本举办发展医疗机构普遍面临准入门槛高、经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏、监管机制不健全、社会氛围不佳等困难和问题。纵观这次常务会议提出的几大举措，都可谓对此的对症下药。这些措施总结起来就是降低社会办医的准入门槛，加大对社会办医的扶持力度，完善监管机制。对应的都是目前社会办医所面临的“燃眉之急”。会议要求简化医疗机构设立审批，取消床位规模等前置条件。这无疑是为社会办医“松绑”的一大关键性举措。社会办医的政策能落实、“松绑”能到位的情景即将展现。

5、坚持公平与效率统一的理念

优先保障基本医疗卫生服务的可及性，促进公平公正。同时，注重医疗卫生资源配置与使用的科学性与协调性，提高效率，降低成本，实现公平与效率的统一。

6、坚持政府主导与市场机制相结合的理念

切实落实政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，维护公共医疗卫生的公益性。大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，充分调动社会力量的积极性和创造性，满足人民群众多层次、多元化医疗卫生服务需求。

7、坚持满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的理念

《规划纲要》明确指出：“社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。社会办医院可以提供基本医疗服务，与公立医院形成有序竞争；可以提供高端服务，满足非基本需求；可以提供康复、老年护理等紧缺服务，对公立医院形成补充。”“到2020年，按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医院预留规划空间，同步预留诊疗科目设置和大型医用设备配置空间。放宽举办主体要求，进一步放宽中外合资、合作办医条件，逐步扩大具备条件的境外资本设立独资医疗机构试点。放宽服务领域要求，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放。优先支持举办非营利性医疗机构。引导社会办医院向高水平、规模化方向发展，发展专业性医院管理集团。支持社会办医院合理配备大型医用设备。加快办理审批手续，对具备相应资质的社会办医院，应按照规定予以批准，简化审批流程，提高审批效率。”“完善配套支持政策，支持社会办医院纳入医保定点范围，完善规划布局和用地保障，优化投融资引导政策，完善财税价格政策，社会办医院医疗服务价格实行市场调节价。鼓励政府购买社会办医院提供的服务。加强行业监管，保障医疗质量和安全。”

8、坚持医养结合理念

积极推进医疗机构与养老机构等加强合作。推动中医药与养老结合，充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，积极开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。有条件的医疗机构设置养老床位。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。支持有条件的养老机构设置医疗机构。统筹医疗服务与养老服务资源，合理布局养老机构与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等，研究制订老年康复、护理服务体系专项规划，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。

发展社区健康养老服务。提高社区卫生服务机构为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医养生保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。推动开展远程服务和移动医疗，逐步丰富和完善服务内容及方式，做好上门巡诊等健康延伸服务。

9、坚持依法执业的理念

民营医院要强化法制观念，依法执业。在执业科目、人员资质、质量控制、诊疗规范、广告宣传、规范收费等方面均要依规依法，要认真学习有关的行规和卫生政策。要以医技和医德赢得患者和社会的好评，恢复在患者心目中的信誉，塑造良好形象，在医疗市场竞争中再创辉煌！

（注：基金项目：该文系2014年湖北省教育科学规划研究课题重点项目“新医改背景下《医院管理学》教学改革研究”（编号为：2014A017）阶段性论文。）

[1]刘国恩、官海静、高晨：中国社会办医的现状分析[J]．中国卫生政策研究，2013（9）．

[2]梁杰、王昊：中国社会办医现状及对策[J]．中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2013（4）．

[3]陈珞珈：在中华中医药学会社会办医管理分会换届改选会议上的专题报告[EB/OL]．http：//www．chenluojia．cn/html/zhongyiyiy uan/shehuibanyi．html．2012-06-12．

[4]赵艳荣、廖一帆、邴飞虹：民营医院的发展现状及存在的问题[A]．在中华中医药学会社会办医管理分会第二次会议论文[C]．2014．

[5]国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》[EB/OL]．http：//www．gov．cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716．html．2015-04-26．

[6]国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知（国办发〔2010〕58号）[EB/OL]．http：//myyy．jkb．com．cn/a/guifanbiaozhun/2014/1201/ 46068．html．2014-12-01．

[7]中央政府网：李克强部署促进社会办医：“松绑”要到位[EB/ OL]．http：//www．ynsz．gov．cn/news/a/201506/0277050220．htm．2015-06-09．

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：国务院办公厅正式印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国办发〔2015〕14号）[EB/OL]．http：//www．moh．gov．cn/mohwsbwstjxxzx/s8555/201504/63ba436861e04a848e05e3f3216a4b7a．shtml．

（责任编辑：熊亚）