质量风险控制流程在减少血液透析常见护理失误中的应用

刘桂菊

（天津市滨海新区大港医院，天津 300270）

血液透析护理失误是指在血液透析护理过程中，由于各种原因导致在技术、服务、管理方面出现令人不满意的结果，涉及血液管路连接、血压监测、消毒和无菌操作等[1]，在各类护理不良事件中占比高达48%[2]。质量风险控制作为对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程，最早由美国注射药物协会提出，并应用于药品无菌过程风险控制，其流程通常包含风险识别、风险评估、风险分析、风险控制及处置和检查总结等环节和步骤[3]。我院于2014年1月至2014年12月在血透科尝试引入质量风险控制流程，减少血液透析护理过程中的护理失误，提高患者的满意率，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择40例行维持性血液透析的患者作为研究对象，其中男29例，女11例，年龄 21～89岁，平均（54.5±9.5）岁。原发慢性肾小球肾炎21例，慢性肾盂肾炎9例，糖尿病肾病7例，高血压肾病2例，多囊肾1例。本研究采用自身对照法，使用费森尤斯公司4008s机型，一次性的聚砜膜FX8透析器，透析膜面积为1.4 m2，使用碳酸氢盐透析液，患者每周透析2～3次，每次3.5～4 h。针对相同研究对象，应用质量风险控制流程(QRCP)前16周，完成透析1 769次，应用质量风险控制流程(QRCP)后16周，完成透析1 889次，共3 658次。

1.2 方法

1.2.1 建立质量风险控制小组 成立由科主任、护士长、质控员3人组成的质量风险控制小组，负责组织领导和检查指导质量风险控制工作的开展。

1.2.2 常见护理失误的风险识别、评估与分析

1.2.2.1 组织护士针对自身岗位梳理业务工作职责，围绕所在领域的任务目标，确定所承担的重点工作事项（护理业务工作中某一项相对独立的具体作业，如管路连接），对每一工作事项制订工作流程并绘制工作流程图，整体上做到无遗漏，11位责任主体共确定管路连接、透析机消毒等12个重要事项，绘制出主要业务流程图21张。

1.2.2.2 通过自己找，大家帮、集体讨论交流、专家咨询等方式，根据职责、事项和业务流程逐一查找岗位业务工作流程中可能产生护理失误风险的重要环节，从个人职业意识、知识技能、岗位职责、业务流程和工作环境等多角度分析风险点的风险内容及其表现形式，共查找出风险点8类48个。

1.2.2.3 利用矩阵法依据各类护理失误风险点对应的不良事件发生的可能性（P）和危害程度（L）进行等级评估，分别对危害程度和可能性按1～5分五级赋值，根据公式R=P×L计算风险等级（风险系数），主要结果见表1。

1.2.2.4 在表1中按照风险等级占比计算编制各类风险点的帕累托排队表，根据“二八法则”筛选出血液管路连接不当造成失血、凝血或形成空气栓塞，危及患者生命；透析器或管路连接失误，超滤率等治疗参数设置不当，影响患者透析效果或水分清除，乃至出现心力衰竭；消毒和无菌操作不到位，发生血液通路感染或疾病传播作为重点解决的问题。

1.2.2.5 通过回顾性调查分析，①②③项护理失误发生的根本原因涉及护理人员业务知识、能力和素质，护理流程、安全管理机制等方面，包括部分护士基础护理意识淡漠，护理操作不熟练、不规范，缺乏全面、系统的专科护理知识，对操作标准不熟悉；缺乏统一有效的护理流程，查对制度执行不严格，监控不严，对风险因素缺乏预见性，措施不及时；缺乏规范化、制度化的护理不良事件报告系统，报告和总结分析护理失误的自觉意识不强等。

1.2.3 常见护理失误的风险控制与处置

1.2.3.1 修订《血液透析护理操作规范》，明确落实核查制度,强调透析结束将A、B液接头正确复位，开机前再一次核对管路标识等14项规范要求。

1.2.3.2 开展针对性岗位培训，将透析前准备、上机、下机等一系列关键护理环节和步骤具体细化，突出时间性和标准性要求，编写发放《操作手册》，通过展示、讲解和考核，强化护士对护理流程、项目和标准的掌握，要求护士使用流程图从头到尾以图示方式说明如何向患者提供护理服务。

1.2.3.3 建立透析护理失误分析报告制度，通过例会定期讨论和分析护理流程执行情况，实现信息共享，快速有效解决问题。

1.2.4 检查与总结

1.2.4.1 建立护士、护士长、质量风险控制小组三级监控制度，责任护士根据分工做到每日自查，有质控记录；护士长每周至少检查2～3次；质量风险控制小组每月随机抽检制度流程执行情况1～2次。

1.2.4.2 质量风险控制小组定期对现有质量风险控制流程存在的问题通过晨会及每月科室例会进行分析讨论，及时修正目标、措施或计划。将重复、普遍出现的不合格项目，作为下一轮质量风险控制的重点。

1.3 评价标准 由质控员分别统计质量风险控制流程(QRCP)应用前后透析中发生护理失误的例次并计算发生率，采取问卷方法，对40名患者或其家属进行满意率调查。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验。

表1 各类风险点风险等级占比帕累托排队表

2 结果

2.1 应用质量风险控制流程(QRCP)前后常见护理失误发生率比较见表2。

表2 应用质量风险控制流程(QRCP)前后常见护理失误发生率比较

2.2 应用质量风险控制流程(QRCP)前后患者及家属满意率比较见表3。

表3 应用质量风险控制流程(QRCP)前后患者及家属满意率比较

3 讨论

3.1 质量风险控制流程作为全面风险管理的工具之一，其通过系统化的方式对血液透析过程中的护理失误开展全方位的风险识别、风险分析、风险评估和风险控制，做到心中有数、有的放矢。本文研究显示，通过引入风险控制流程在有效降低护理失误发生率的同时，也显著提高了患者的满意率。质量风险控制流程的一个明显优势是突破了将护理失误单纯归咎于护士个人的认识局限，认为护理失误是主观、客观因素共同作用的结果，强调对风险因素及其原因进行理性分析和客观反映，在提高护士个人知识技能的同时，通过标准化的业务流程对护理过程实施严密控制和管理，从而极大提高了护理人员降低和控制护理失误的主观能动性。本文的研究过程循证有关文献并结合临床实际，参考香港医事管理局对不良事件危害程度的分级标准，将护理失误的危害程度分为五级，组织护理人员对血透护理过程中潜在的失误进行系统归类和全面分析，职责表述力求客观具体完整，从而以客观反映风险性质及其特征的方式对识别出的各类潜在护理失误风险进行量化评定[4]。

3.2 在降低血液透析常见护理失误上取得长期效果，需要连续持久地运行质量风险控制流程，并形成循环。但这种循环运行不是简单重复，需要护理人员及时跟踪不断变化的环境和条件，认识和把握各类风险因素发生发展的规律，对风险控制措施的执行效果进行持续性的检查评估，并对实际风险识别、监测和度量的准确性和及时性做出反馈，以保证及时对风险控制流程的缺陷不足做出准确的检验和弥补，形成职责清晰、流程规范、风险明确和措施到位的质量风险防控体系，发挥出良好的学习曲线效应和动态优化效果[5]。本文的研究过程注重明确质量风险控制标准，应用护理程序挖掘、展示质量风险控制的科学内涵，定期对质量风险控制工作进行综合分析、总结，对存在的问题分析原因并拟定进一步改进措施，将其纳入下一轮质量风险控制流程。通过座谈交流，让资深护士介绍经验，并进行临床推广。采用问（询问患者或家属核实常规护理落实情况）、查（护理记录单）、看（床边实地查看患者护理效果）三结合法，对风险控制与处置措施执行不利的情况进行现场指导、现场反馈，并提出改进措施，限期改正，促进了质量风险控制活动的标准化、规范化。

3.3 影响护理失误的系统因素涉及设施环境、设备工具、护士患者和护理工作规范与流程等各个方面，这就要求在解决矛盾和问题时必须跳出现有的习惯模式，系统客观分析失误的起因。特别值得注意的是护士自身是整个护理系统中最具能动性的因素，让护士积极参与质量风险控制活动，及时报告其感受和存在的问题，同时接受必要的信息、支持和指导，有助于其更好地认识和理解自身的问题及解决方法的合理性、可行性及成效，提高自身的技能和水平。本文的研究方法注重强化护理人员的责任心和合作意识，营造积极主动的工作氛围，鼓励护士敏锐观察问题并提出建设性意见，通过召开病例讨论会，收集、分析、汇总及反馈相关信息，通过召开现场分析会对护理失误进行讨论和归因分析，挖掘真实原因，有助于共同识别、分析各种风险，观察风险状况的变化，跟踪风险发展方向和影响程度，客观分析描述风险点和判定风险等级，制订实施有针对性和可操作的防控措施，及时有效处置各种风险[6]。

4 小结

针对血液透析护理中的常见失误运用质量风险控制流程，既能在错综复杂的风险因素中抓住危害值和发生可能性较大的关键少数问题和环节，又能通过对风险的早期识别、评估，实现对潜在护理失误的预判、预警和预控，从而有效降低了护理失误的发生率，提高了患者的满意率。今后的研究工作要更充分地发挥质量风险控制流程的功效，还需依据事物的发散性、相关性、共轨性、蕴涵性和可扩性对风险分析进行拓展，在相关工作领域、层级和维度上层层分析可能产生护理失误的风险，对隐患单元进行事前控制，有效防范处置风险。

〔1〕 相欣洁.63起血液透析护理缺陷原因分析及防范对策[J].护理学报,2014,21(10):29-31.

〔2〕 程丹,顾红.血液透析室护理不良事件原因分析与对策[J].齐鲁护理杂志,2014,21(18):69-70.

〔3〕 孔令丽，王雪梅.质量风险管理化学品生产中的应用[J].北京教学，2015,2（12）：146.

〔4〕 谈青.血液透析患者的护理风险管理[J].中国实用护理杂志,2010,26(4):726-728.

〔5〕 叶朝.PDCA循环在落实患者安全目标中的应用[J].天津护理,2014,22(5):465-466.

〔6〕 倪耀华,黄惠君.维持性血液透析患者护理风险分析及护理管理对策[J].中国实用护理杂志,2014,30(3):631-632.