经皮冠脉支架置入术患者创伤后成长的质性研究

赵 萍 赵春燕 邵 磊 谢立琴 黄可鑫

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

冠心病是一种具有突发性、致死率高、病程长等特点的严重危害人类健康的常见疾病，也是目前导致成年人病残或精神创伤较为常见的创伤事件之一，给患者带来严重心理负担和心身痛苦等[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的发展和广泛应用，这种创伤事件有时反而促使个体的心灵成长、改善其自我意识、提升个体与他人和社会关系、促使其正确看待生命价值、重新设定新的人生发展目标等积极正向改变和成长，他们在和这种具有创伤性的负性事件和情境进行抗争后也能体验到心理方面的正性变化，这种正性变化被称为创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）。为探讨PCI术后患者PTG特点及相关影响因素，对我科30例冠心病患者进行了深入调查,现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组30例在我院行PCI患者，男24例，女6例，年龄 48～77岁，平均（62.1±7.57）岁。29例来自城市，1例来自农村。主要诊断为心绞痛、心肌梗死。纳入标准：①符合冠心病诊断、病情稳定，意识清楚能配合调查；②有一定文化基础、能理解问卷内容；③自愿参与研究。

1.2 方法 采用质性研究方法，以半结构式、深度访谈方法收集资料，将访谈内容及方式做出提纲，先与受访者约定会谈的时间、地点，介绍方法、步骤和益处，征求患者意见，签署知情同意书。每例受访者的访谈时间20～40分钟。访谈内容围绕5个开放性问题展开讨论:①发病及介入治疗时的情况，当时的体验和感觉如何？②出院之后的康复过程中的体验如何？③PCI术后经历了哪些变化？有哪些原因促使这些变化发生？例如饮食、服药、保健、运动、娱乐、工作、情绪、心理、人际关系、宗教信仰、人生观等。④这段时间感触最深的是什么？⑤对以后的生活有什么规划？对30名受访者谈话内容进行录音和笔录，观察受访者的肢体语言，并及时给予呼应，鼓励受访者深入表达，访谈内容结束后填写创伤后成长量表。访谈后24小时内转录为文字稿。

1.3 资料整理 采用Colaizzi的7步分析法[2]和质性分析软件NVivo进行分析，抽取主要观点不断比较对照，凸显主题。通过对资料的归纳和演绎、分析与综合、抽象与概括等方法进行加工，探索冠心病介入治疗术患者创伤后成长的相关因素，将其共性部分以研究者的语言归纳成为研究的主题和要素，提炼出扎根理论。采用质性分析软件NVivo作为中文质性分析的辅助工具。①导入音频和文字稿，建立资料。②整理资料以方便编码。③编码阶段：建立节点包括自由节点和树状节点。④树状节点分析、矩阵节点分析。⑤建立关系模型、整合研究结果。

为保障内容分析的客观性、可靠性、科学性和逻辑性，采取如下措施：①为代码拟定清晰的操作性定义，制定分类的规则。②至少2名以上的人员为材料编码，并进行内部一致性检验。③意见不同的编码，通过讨论解决。

2 结果

30例患者一般资料见表1。

表1 30例冠心病患者一般资料情况

表2 Nvivo质性分析结果

续表

经过对30例患者转录稿的诠释及对资料中所涌现主题的比较，提炼出5个主题：感恩心；珍爱生命；同情心；自信心；公益心。

2.1 主题一：感恩心 表现为强烈持续的疼痛使患者产生突如其来的死亡要降临的恐惧感，而强烈的求生欲望使患者调动起最能援助自己的力量，求助于亲人、朋友或同事。首先想起的便是感恩援助自己的人们。表现为：①感恩亲友和同事，感恩及时予以协助的人们，提升了与他人的亲密感，更加珍爱家人与周围人之间的关系；②感恩医生及时的救治挽回自己的生命，也体现在遵医嘱行为；③感恩现代医学，医学的发展有了心血管支架置入技术，使自己获得第二次生命。在长期不断地与疾病周旋的过程中，意识到医学是一项不断发展的学科；④感恩社会、感恩医保，医保所报销的费用减轻了患者的负担，使一部分受益患者能看得起病、吃得起药。

2.2 主题二：珍爱生命 表现为：①建立新的有益健康的生活方式。患者术后思考的过程由我得了什么病，我为什么会得这个病，追根溯源，自发地挖掘致病因素，考虑为了健康改变不良的生活方式，建立新的健康的生活方式，或调节饮食结构、或增加运动健身项目、或表现在烟酒等不良嗜好上主动加以节制和控制；②主动调节情绪，注重家庭和谐，改善人际关系；③感悟生命的价值和意义：欣赏生活，感悟到要活的快乐有意义，感觉到更有力量、更加自信、努力，能对抗压力。感悟到生命中最重要的莫过于健康，对事业、金钱、家庭、健康以及生活中的物质追求重新排序，对生命、生活、人生重新思考，心目中确立了新的生活方式；④提高应对疾病危机的能力：患者经过反思和求医过程中与专业人士不断地交流，对疾病的相关知识有了深入的了解，有一套个性化的应急方案。

2.3 主题三：同情心 表现为对同病相怜的人或更加困难的人同情心增强。经常会对有相同疾患的患者献身说法、不厌其烦解释支架治疗的益处，希望同病的人不要因无知而贻误病情，从受援助者变成了援助者。看见有困难人的比较同情，会考虑伸出援手。甚至有人表达对努力工作的人心疼，包括看病的医生的辛苦付出。更多的人表达比以前容易动情，容易流泪。

2.4 主题四：自信心 表现为：①个人力量增强，对事理更加融通，更有能力、工作耐受力和运动耐受力增强，积极回报社会。寻求正能量、传递正能量，给自己及他人精神支持，参加社会活动。确立了新的目标、追求、对未来充满信心。感觉自己比想象的坚强，渴望用自己的力量帮助更多的人；②尝试新的可能性，发展新的兴趣爱好，欣赏生活，享受每一天每一刻。30例患者中有2例产生了宗教信仰，积极参与社会活动，有新的人生梦想正在筹划实施，做自己感兴趣而有益于社会的事情。

2.5 主题五：公益心 表现为推己及人对社会问题进行思考，思考如何让更多人受益，使其他人避免陷入自己经历的困境。例如一位敬业的退休教师，对教育问题更加关注。呼吁在中小学中加入生命健康教育的课程，以普及生命健康知识，使后辈人能意识到生命健康的保护是最重要的，具备一定的医学常识，而不要讳疾忌医。避免社会上谎称公益性健康教育而藉此卖保健药使很多老年人上当蒙受损失。呼吁为医生减负，使医生有时间为患者讲解开药、停药的理由，而增加患者服药的依从性。

3 讨论

感恩可帮助冠脉介入治疗患者积极面对术后生活。目前，关于感恩研究的适应性价值已得到部分验证，感恩成为促进健康和提升个体主观幸福感的有效手段[3,4]。

3.1 本研究患者的共同改变表现为：①生活态度的改变：感悟到生命中最重要的莫过于健康，对事业、金钱、家庭、健康以及生活中的物质追求重新排序，对生命、生活、人生重新思考，心目中确立了新的有益健康的积极的生活方式，对未来充满信心；②社会关系的改变：重新认识自己，重新思考自己与他人的关系，更加珍惜友情、亲情，增加了对周围人及事的关注度。富有同情心，乐于助人，改善了人际关系；③自我价值的改变：提升了自我价值，提升了应对疾病危机的能力，并愿意将经验分享给他人，伸出援手帮助他人，增强了个人力量、对生活充满爱心、欣赏生活。

3.2 本研究患者所具有的个性的改变与其背景因素有关：①年轻尚在工作岗位的患者因此主动在工作中放松紧张情绪以缓解压力，已退休的患者主要表现为遵医嘱服药，坚持健康的生活方式，自我调节情绪，协调邻里关系，原先脾气暴躁或不擅沟通的患者多愈后主动沟通改善人际关系，高龄老人的主要心愿能保持生活质量、生活自理、不给子女增加负担；②积极的心理体验与术后良好的康复效果相关，生活质量、自理能力及耐受力的提高增加了患者的自信心，对生活燃起希望，更加珍视生命，把医护人员视为朋友，服从医护指导，采用科学有效的养生方式；③由于中国文化的影响，一方面能够提供情感支持的家庭环境有助于患者获得安全感和支持感，另一方面家庭责任和负担重的患者有强烈的求生欲望，即便缺失来自家庭的情感支持，其认知加工的过程更为深刻，也使其获得更大限度的成长。由此可见责任感和被需要感足以促使患者顽强地活着，不断地反思、寻觅应对疾病危机的有效方法，预测性地思考将来可能性危机的应急预案。通过个案之间的比较分析，夫妻是最重要的情感支持、其次是儿女，以上两者都缺失时领导和同事也是患者的依靠；④本研究选择的患者为1年以上，最长7年的远期随访患者，全部反馈术后提升了自理能力，甚至是运动耐受力和工作耐受力，从生活中获得更多的快乐和满足，更多地关注快乐幸福的情感体验上。受教育程度高的患者感悟到的改变表达得最清晰。⑤本研究患者均来自本院PCI术患者，故患者多来自城市，企事业单位工作的人员28人，占93%，有固定的月收入、医保或最低生活保障，缺失对农民工的研究；⑥纳入的30例患者在介入治疗中的体验和感觉主要表达为：“害怕”“惊慌”“紧张”“委屈”“求生欲望强”“大脑一片空白”“疼痛难忍”表现为：呻吟、默默流泪、向医生求救、积极配合、坚强忍耐，甚至因高度紧张表现出挑剔、埋怨，个别患者术前做了很多功课表达说：“手术那天反而坦然了”这与患者得到过间接经验并对医生的信任度高有关。对医护的信任感和依靠感可以适当缓解患者的恐惧情绪。

3.3 本研究的指导与启发

3.3.1 患者需要终身的健康指导 需要长期服药指导、需要长期的健康监测个性化指导、需要了解医学相关方面进展的指导。尤其对医护的远期随访积极配合和感谢。在此项目中笔者也深刻地感受到患者的尊重。访谈也成为让笔者非常愉快的感受，也和患者学习到了不少养生的理念。

根据患者的习惯、心理、病史、环境等，确定全面的康复计划。不单是治疗某个疾病，而是使全身的状况恢复健康。最终目标是教会患者，通过坚持健康的生活方式，减少患病的风险，同时全面恢复身心健康，让人们生活得更有精力更有质量。健康指导是团体讲座与个性化护理健康指导相结合的方法。

3.3.2 建立术前患者与术后远期受益患者交流平台，成立一个“心友会”使受益患者的经验和认知给其他患者共享，这也是这些受益患者的心愿，他们很乐于帮助同病相连的人。亲身经历者有更强的感染力、影响力和说服力。行PCI说明患者在应对疾病危机的过程中采取了积极有效的途径和措施，反映了患者具备一定的常识和筛选他人建议，和专业人士有效沟通的思维方法。通过心友会，为患者建立一个倾诉、宣泄、寻求心理援助的窗口，促进患者间交流养生的理念、感受和实践。帮助更多的患者从创伤中成长，获得身心康复的最佳状态，建议从多角度、多环节、多途径指导个体发现人生经历的积极方面。为今后如何共同引导患者的积极体验，辅佐临床医护人员及家庭成员以新的视角帮助患者达成较好的身心状态，进而为其家庭、社会减负。

3.3.3 广义的成长涵盖人的一生所经历的历程，如何积极地看待个人所经历的病痛与磨难，从危机中看到生机，从困境中看到希望。为心理护理提出了更高的要求，使得心理护理由原来的心理安慰、劝慰进而到心理扶持，启发患者从病痛中认真反省，总结经验教训，增加生活智慧，自我完善，自我逾越。

综上所述，感恩程度是PCI患者PTG的重要影响因素，珍爱生命、同情、自信、公益是PTG的主要表现形式，及时、准确地判定和正确引导并加以启发，有助于PCI患者从创伤中成长，获得身心康复的最佳状态。

〔1〕 夏峰.浅析高血脂可诱发多种疾病对人体的危害[J].医学信息（中旬刊）,2011,24(9):4341-4342.

〔2〕 封丹珺,厉萍,曹枫林，等.基于Nvivo软件的护士职业心理素质的质性研究[J].解放军护理杂志,2010,27(15):1124-1127.

〔3〕 Emmons R A,Mc Cullough M E.Counting blessings versus burdens:an experimental investigation of gratitude and subjective well-being in daily life [J].J Pres Soc Psychol,2003,84(2):377-389.

〔4〕 Maltby J,Wood A M,Day L.Personality predictions of levels of forgiveness two and a half years after the transgression[J].J Res Pers,2008,42(3):1088-1094.