远程居家康复护理对脑卒中偏瘫患者康复的影响＊

金 燕 董文帅 李煜珍

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

最新资料显示，脑血管病已成为我国国民第一位死因，病死率高于欧美国家4～5倍[1]。医疗技术不断进步的结果是病死率逐年下降，伴有偏瘫、失语、日常生活不能自理等后遗症的患者越来越多[2]。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活，需要进行长期的康复治疗[3]。但是由于医疗条件的限制、家庭经济因素、家人配备紧缺等种种原因，许多脑卒中偏瘫患者得不到正规的康复锻炼。为探索有效可行的康复护理模式，笔者利用远程护理平台对脑卒中恢复期居家偏瘫患者进行康复护理，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我科2013年10至12月出院的脑卒中瘫痪患者100例，符合《中国急性脑卒中诊治指南2010》首次诊断为脑卒中或既往发生过脑卒中无后遗症存在，经脑卒中急性期治疗后病情稳定的患者,入组前2≤NIHSS评分＜20，其中男67例，女33例，年龄41～89岁，将入选病例随机分成2组，远程康复指导组50例和对照组50例，两组患者性别、年龄、文化程度、病程及合并症等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法 对照组患者出院时进行常规出院护理指导，每3个月电话随访进行健康教育，内容包括：脑卒中疾病康复指导、饮食注意事项、疾病预防及用药指导等。定期信息跟踪收集，分别于出院时、出院回家后6个月上门随访，评估患者康复情况并填写知识问卷。远程康复组患者入选前均进行血常规、肝肾功等各项检查以除外严重肝肾功能不全、重度贫血、恶性肿瘤等不适宜居家远程康复的病例，并签署知情同意书。本研究团队由1名神经病学专业的主治医师、1名神经康复专业的康复师、1名神经病学专业的在读研究生、5名从事神经内科临床护理工作5年以上的专科护士（长）组成，根据自己的工作时间进行合理排班，保障远程视频工作的按时进行。患者入选后，利用互联网技术通过远程生命体征采集软件，定期监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度状况。依据患者的病情，制定康复训练计划，通过远程护理平台，通过视频软件对患者及家属进行每周2次、每次20 min的康复护理指导，主要内容包括：第一、保持瘫痪肢体功能位，不能自主翻身患者定时协助更换体位，防止压疮形成；第二、偏瘫患者康复锻炼：①四肢关节被动运动及主动运动，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度，动作要轻柔，关节活动范围一般不超过90°，避免牵拉；②床上动作训练：指导患者上肢Bobath握手训练，提高肌张力；下肢做分腿控制训练、屈膝、屈踝、床上坐起训练、坐位平衡训练等；③患者坐位平衡后，进行站立与坐位转换训练、站立平衡训练、步行训练等；第三、脑卒中后继发肩痛的预防：注意患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中的辅助方法。活动上肢时注意肩胛骨的放松，应用躯干旋转以抑制痉挛。鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。医护人员通过远程平台，详细指导操作的要点及步骤，把简易、实用、有效的康复技术，由医院传输到家庭，进行远程瘫痪居家康复的护理指导，同时在远程护理中心，每个工作日均有医护人员进行网络咨询与解答。定期开展脑卒中患者交流学习活动，召集远程康复组患者相互交流学习，探讨成功案例，了解患者脑卒中康复方法的掌握程度，纠正错误的方法。远程家庭康复指导的同时注重对患者进行健康教育，包括心理疏导，消除患者及家属的消极情绪，鼓励患者积极配合康复治疗，增强康复信心；定期脑卒中基础知识学习，教会患者如何预防脑血管病，学会观察脑血管病的先兆症状，进行自我饮食管理，遵医嘱按时服药，提高服药依从性，定期门诊随访。

1.3 评价方法

1.3.1 应用Barthel指数对两组患者进行日常生活活动能力的评定，包括大小便、修饰、用厕、吃饭、移动、活动（步行）、穿衣、上楼梯和洗澡10项内容。Barthel指数得分为0～100分，分4级。0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；1级=轻度功能障碍：61～99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2级=中度功能障碍：41～60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；3级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。分别评估两组患者出院时、出院3个月、出院6个月时的Barthel指数。

1.3.2 出院时、出院后6个月两组患者填写自制脑血管病健康知识问卷（每题满分3分，部分理解2分，不清楚1分，合计22题）。本知识问卷从脑卒中基础知识掌握程度、服药依从性、饮食注意依从性、康复锻炼依从性和禁烟酒5方面评估两组患者恢复程度和自我健康管理水平，患者填写前详细解释填写的目的、方法及注意事项，提高患者填写问卷的准确性。比较两组患者出院时以及出院6个月调查问卷评分。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件对结果进行统计分析，资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和远程康复组基线情况比较无统计学差异 （P＞0.05），见表1，说明两组资料均衡性好，具有可比性。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组患者出院时、出院3个月、出院6个月进行Barthel指数评分比较。患者出院3个月及出院6个月时Barthel指数评分比较，远程康复组均优于对照组，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者不同时期Barthel指数比较

2.3 两组患者出院时、出院6个月脑血管病健康知识问卷评分比较。患者出院6个月时问卷调查评分远程康复组明显高于对照组，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者出院时、出院6个月问卷调查评分比较

3 讨论

3.1 脑卒中偏瘫患者居家日常生活能力现状 脑卒中患者绝大多数遗留不同程度的日常生活活动能力障碍，近半数生活不能自理，对患者的生活产生较大的影响，严重影响其生活质量，而脑卒中的康复护理是一项长期而艰巨的任务，对患者将来的康复状况和生活质量产生巨大的影响。但是，脑卒中的护理内容繁多复杂，患者及其家属在住院期间难以完全掌握；而目前国内医疗条件有限，同时由于家庭经济因素、家人配备紧缺等原因，难以满足众多脑卒中患者的康复需求，许多患者需要在出院后坚持居家康复及自我护理。如果患者在居家康复期中不能坚持正确的康复锻炼和健康行为自我管理，将严重影响患者的康复效果，增加并发症的发生率以及脑卒中的复发率。在我们的问卷调查中，对照组患者对脑卒中康复锻炼及自我健康管理知识的知晓情况不容乐观。

3.2 远程康复护理指导提高患者的日常生活能力和自我健康管理能力 在远程康复护理系统的帮助下，尽管患者在住院期间难以全面掌握复杂的脑卒中护理知识，医护人员仍有机会对居家康复的脑卒中患者进行定期的家庭护理指导，解答患者在不同的康复阶段遇到的困难和问题，不断提高患者的日常生活能力；同时可以定期监测患者血压血糖的控制情况，遵医服药情况，以及病情的恢复情况等，有利于患者的康复。研究结果也表示，对照组患者在出院6个月后对脑血管病健康知识的知晓程度几乎没有提高，而Barthel评分的提高程度也明显差于远程康复组。

3.3 患者与医护人员定期交流增强康复信心 通过远程康复护理系统，医护人员和患者进行定期交流，不仅有利于提高患者对自我护理能力的掌握和对自身健康行为的管理，而且医护人员也能定期了解患者的康复状况和心理状态，从而进行及时的行为指导和心理疏导，消除不良情绪，实现医患的良好沟通，增强患者的康复信心，这对于远程康复患者的康复效果影响很大。

4 小结

结果显示远程康复指导组患者的日常生活活动能力明显提高，康复治疗效果、患者遵医行为优于对照组患者，表明对脑卒中偏瘫患者实施远程康复指导是可行的，既能改善患者自我健康管理行为，有效预防脑卒中的再发，又有利于提高脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力，提高患者的生活质量，有效减少致残率，减轻家庭及社会的负担。

〔1〕 郑灵巧.脑卒中早期防控尤为重要[N].健康报,2009-10-28(2).

〔2〕 姚凤海，蒋丽华，盖晓丹，等.我国脑卒中社区康复治疗的意义[J].卫生职业教育，2008,26（5）:143-144.

〔3〕 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查和防治工程委员会办公室，等.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012,18（4）301-318.