利尿剂治疗慢性中毒心力衰竭的临床观察

蒋超旦 (江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)

利尿剂是治疗心力衰竭的常用药物，及时应用利尿剂，尤其是高效利尿剂，临床上常用的为呋塞米，可使临床症状迅速缓解，尤其是急性肺水肿患者，可及时挽救患者生命。它的利尿作用强，迅速而短暂;但也可能出现一些不良反应，常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。尤其是老年人应用本药时，易发生低血压、电解质紊乱、血栓形成和肾功能损害的机会增多。如不及时治疗，可能导致严重的并发症，甚至死亡［1］。笔者在治疗心力衰竭过程中，出现一些血栓性并发症，主要表现为脑血栓、肾动脉血栓、肠系膜动脉血栓、四肢动脉血栓，以便医务工作者在临床工作中进一步防范现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年8月～2014年2月，笔者在我院共收治心功能不全患者120例，其中男68例，女52例，年龄43～82岁，均经胸片、心电图、临床体检诊断为心功能不全。其中急性左心力衰竭6例，入院表现为严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/min，强迫坐位，面色灰白，口唇发绀、大汗、烦躁、咯粉红色泡沫样痰，严重病例出现神志模糊，听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，肺动脉瓣第二心音亢进;慢性左心力衰竭72例，主要表现为不同程度的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血、乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害症状。查体可见:肺部湿啰音、心浊音界扩大;右心力衰竭24例，主要变现为:消化道症状及劳力性呼吸困难，查体可见:肺水肿、颈静脉充盈及肝-颈静脉返流征阳性、肝脏肿大及腹水、三尖瓣关闭不全的反流性杂音;全心力衰竭8例，主要表现为不同程度的呼吸困难，消化道症状及水肿。

1.2 方法:所有患者均静脉应用呋塞米，每次用量为20～60 mg，用药时间为3～7 d。急性左心力衰竭患者急给予面罩高流量氧气吸入，静脉应用呋塞米40 mg，同时根据血压、心率常规应用了强心、扩张血管药物及氨茶碱，症状缓解不满意者，6 h后重复应用呋塞米20～40 mg，症状缓解后改为20～40 mg/d，根据症状及体征连用3～7 d后，改为口服利尿药;慢性心力衰竭脉滴注呋塞米用量为20～40 mg/d，病情缓解后改为口服利尿药;92例患者同时应用了抑制血小板聚集药物肠溶阿司匹林及抗凝血药低分子量肝素。肠溶阿司匹林能竞争性抑制血小板环氧酶的活性，从而减少血栓素A2(TXA2)的合成，产生抗血小板聚集作用。低分子量肝素可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白与血小板的结合。在发挥抗栓作用的同时，出血的可能性减少。34例患者未应用上述药物。

1.3 判断标准:显效:治疗后口唇发紫、周身水肿、颈静脉怒张、双肺湿啰音、呼吸困难等临床症状消失，可平卧入睡，心功能改善2级或2级以上;有效:治疗后口唇发紫、周身水肿、颈静脉怒张、双肺湿啰音、呼吸困难等临床症状明显改善，可平卧入睡，心功能改善Ⅰ～Ⅱ级;无效:治疗后临床症状和心功能均无明显改善，甚至恶化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法:全部数据均采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率(%)表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效:治疗后患者显效33例，占27.50%;有效73例，占60.83%;无效14例，占11.67%，总有效率为88.33%。

2.2 心功能各指标比较:与治疗前比较，患者治疗后HR减慢，LVEF增加，LVESD降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。LVEDD的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。具体数据，见表1。

表1 两组患者治疗前后HR、LVEF、LVESD、LVEDD比较(± s，n=120)

表1 两组患者治疗前后HR、LVEF、LVESD、LVEDD比较(± s，n=120)

注:与治疗前比较，①P＜0.05

组别HR(次/min)LVEF(%)LVESD(mm)LVEDD(mm)治疗前93.57±12.54 37.18±10.25 58.42±6.81 66.13±6.52治疗后75.14±13.11①49.55±12.41①47.20±6.01①65.82±6.11

2.3 不良反应及并发症:有8例治疗过程中并发了脑血栓形成，出现语言不利及肢体无力症状，经及时给予肠溶阿司匹林及低分子量肝素，脑血栓症状迅速缓解;有4例诊断为扩张型心肌病所致的全心力衰竭脉滴注竭，病情较重，连续静脉应用呋塞米5 d，用量为40 mg/d，第5天在治疗过程中突然出现剧烈腹痛、呕吐、肛门排便排气停止，呕吐物由胃内容物逐渐变为咖啡色样物。查体:腹肌轻度紧张，压痛，反跳痛明显，拍腹部平片示:肠管扩张明显，可见液平，未见膈下游离气体;血常规示:WBC 21.6×109/L。经会诊结果:考虑为肠系膜动脉栓塞所致肠梗阻，经积极抢救，患者仍死于肠系膜动脉栓塞所致肠管坏死引起的败血症。

3 讨论

心力衰竭是由多种急性、慢性心脏疾病引起的病理结果，临床治疗以增强心肌收缩力、减轻心脏负荷，改善与纠正心力衰竭状态为主。临床用药以血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类强心剂等为主。在目前利尿剂是心力衰竭治疗中所普遍使用的药物，根据相关调查研究发现，大约有60%以上的心力衰竭患者都在使用利尿剂［2］。早在上世纪60年代，在利尿剂使用于临床时就对于心力衰竭具有着重大的意义。利尿剂能够快速缓解患者的充血情况，于是利尿剂迅速成为在治疗心力衰竭过程中不可缺少的一种药物。然而当时并没有进行相关对比试验来评价利尿剂对于患病率以及病死率的作用［3］。直到目前为止，利尿剂仍然没有被证实能够有效改善病死率，但是国内外很多相关研究都能发现利尿剂的作用［4］。有相关研究表明心力衰竭患者在使用利尿剂之后，患者的症状得到了比较好的控制。但是医生需要注意的是必须谨慎停用利尿剂，如果一定要停药就需要密切监测患者的病情，对于停药后的最初几周特别要关注［6］。

本研究证实利尿剂治疗慢性心力衰竭患者总有效率达到88.33%，但是同时也出现有8例治疗过程中并发了脑血栓形成，出现语言不利及肢体无力症状，有4例诊断为扩张型心肌病所致的全心力衰竭，病情较重，考虑为肠系膜动脉栓塞所致肠梗阻，经积极抢救，患者仍死于肠系膜动脉栓塞所致肠管坏死引起的败血症。在使用药物的时候需要注意的是在患者的心力衰竭病情得到有效控制的情况下也不能够单独使用利尿剂［6］。利尿剂通常会与ACEI和β受体阻滞剂联合使用。另外，利尿剂使用量也需要注意，如果用量不当就会改变其他药物的治疗效果，还可能会造成相应的不良反应情况出现。例如在利尿剂使用量不足时会导致液体潴留，可减弱ACEI疗效或增加β受体阻滞剂治疗风险，如果利尿剂使用量过大就会导致患者的血容量减少，可增加ACEI的低血压反应，严重时还可能会发生肾功能不全的现象。利尿剂在联合ACEI时需要注意的是，ACEI可能会导致患者出现高钾血症以及肾功能的恶化，所以在与此药联合使用的时候需要在治疗之前监测患者的血压、血钾以及肾功能，并且定期做复查。

总而言之，利尿剂是心力衰竭患者的主要治疗药物，其能够迅速改善患者的症状，减轻肺水肿和周围水肿，并且充分控制液体潴留。但是在治疗心力衰竭的过程中需要与ACEI和β受体阻滞剂联合使用来起到更好的治疗效果以及减少治疗风险。在联合用药的过程中也需要做好相关监测和应对不良反应对策。利尿剂在未来的治疗心力衰竭的领域中一定会有更加广泛的运用价值。

［1］ 甄宇治，邓彦东，刘坤申.慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗的研究进展［J］. 中国全科医学，2012，15(11):1290.

［2］ 胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展［J］.中国实用内科杂志，2000，20(1):6.

［3］ 张向阳，丁涛.利尿剂治疗慢性重度心力衰竭脉滴注患者的临床观察［J］.中国社区医师:医学专业，2011(21):14.

［4］ Bax JJ，Cas adei B，Di Mario C.Highlights of the 2009 scientific sessions of the European Society of Cardiology［J］.Journal of the American College of Cardiology ，2009，54(25):2447.

［5］ 刘晓惠.顽固性心力衰竭患者中利尿剂的合理应用［J］.中国医刊，2006，41(5):16.