新生儿导管相关性血流感染病原学分布及耐药性分析

，，，， ，(南华大学附属郴州市第一人民医院 北院新生儿科重症监护病房，湖南 衡阳 421001)

新生儿导管相关性血流感染病原学分布及耐药性分析

曾群，彭华保，龚晓琴，侯彰华，黄芳，邝晓敏
(南华大学附属郴州市第一人民医院 北院新生儿科重症监护病房，湖南 衡阳 421001)

目的探讨新生儿重症监护室(NICU)导管相关性血流感染(CRBSI)病原学分布及耐药情况。方法将入住南华大学附属郴州市第一人民医院NICU行中心静脉置管的患儿纳入研究对象，根据置管部位分PICC组(经外周中心静脉置管)和UVC组(脐静脉置管)，对CRBSI的发生率、临床特点、病原菌及药敏情况等进行回顾性分析。结果CRBSI发生率为6.1/1000导管日，其中PICC组为5.3/1000导管日，UVC组为11.8/1000导管日。检出病原菌35株(真菌22株、G-菌8株、G+菌5株)，真菌以白色假丝酵母菌为主，共17株(48.57%)，G-菌以肺炎克雷伯菌为主，共5株(14.29%)，G+菌以表皮葡萄球菌为主，共3株(8.57%)。真菌对两性霉素、氟康唑等敏感性高；G-菌对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦及喹诺酮类敏感性高，对氨苄西林及头孢菌素类普遍耐药；G+菌对万古霉素及喹诺酮类敏感，对青霉素G、苯唑西林和头孢菌素普遍耐药。结论本院NICU CRBSI病原菌以白色假丝酵母菌最常见，对氟康唑敏感性高；其次为肺炎克雷伯菌，其耐药现象严重。

经外周中心静脉置管； 脐静脉置管； 导管相关性血流感染； 新生儿

中心静脉置管如经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)和脐静脉置管(umbilical venous catheter，UVC)以其操作方法简单、能减少反复穿刺、留置时间长等优势在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)得到广泛应用，但作为一种侵入性操作，易造成导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)。CRBSI是深静脉置管的严重并发症，增加死亡率，延长住院时间。新生儿尤其是低出生体重儿和危重儿自身免疫功能低下，更易发生CRBSI。目前CRBSI发生率、病原菌分布及耐药性因置管技术、抗菌药物使用及感控意识等因素不同，各个地区报道不一，现对本院NICU CRBSI临床特点、病原学特征及药敏情况进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对象来源于2011年1月～2013年4月期间入住南华大学附属郴州市第一人民医院NICU行PICC和(或)UVC的新生儿，胎龄26～41周、出生体重750～3 800 g(1 676±699 g)。排除标准：置管时间不满48 h以及置管前已存在血流感染患儿。323例置管患儿符合入选标准，共置管375例次，行PICC 271例次，UVC 104例次，其中49例先后进行UVC和PICC，3例行PICC 2次置管。男216例，女107例。PICC平均留置时间18.7±8.1天，UVC平均留置时间8.0±3.2天。34例患儿发生CRBSI 35例次(其中1例行PICC二次置管患儿感染2次)，PICC组27例次，UVC组8例次。仅外周静脉血培养阳性者15例，外周静脉血和导管血培养出同一病原体者2例，外周静脉血和导管末端培养出同一病原体者18例(PICC组15例，UVC组3例)。基础疾病：新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)139例，高胆红素血症77例，新生儿窒息59例，低体温及低血糖55例，胎粪吸入综合征32例，其他35例。治愈及好转306例，自行出院及放弃治疗12例，死亡5例(其中CRBSI所致2例)。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI诊断 参照文献[1]。CRBSI是指置入中心静脉导管的患者，导管末端或导管血培养阳性，有败血症临床表现，除血管内导管外没有其他明确感染源[2]。

1.2.2 感染率计算 导管相关血行感染率=导管相关血行感染例次/深静脉置管日×1 000[3]。

2 结 果

2.1 感染率

323例患儿共置管375例次，发生CRBSI 35例次，总感染率9.3%(35/375)、6.1/1 000导管日(35/5 768)，其中PICC为10.0%(27/271)、5.3/1 000导管日(27/5 092)；UVC为 7.7%(8/104)、11.8/1 000导管日(8/676)。

2.2 临床表现

体温波动12例(34.3%)，反应低下23例(65.7%)，皮肤灰暗或花纹17例(48.6%)，呼吸困难8例(22.9%)，呼吸暂停14例(40.0%)，腹胀或坏死性小肠结肠炎13例(37.1%)，黄疸3例(8.6%)，休克4例(11.4%)，其他4例(11.4%)。

2.3 实验室检查

血常规WBC﹥20×109/L 8例(22.9%)；WBC<5×109/L 3例(8.6%)；血小板计数<100×109/L 25例(71.4%)；C-反应蛋白﹥8 mg/L 27例(77.1%)；降钙素原﹥2 ng/mL 8例(22.9%)。

2.4 病原菌及药敏结果

共检出病原菌35株，真菌22株(62.86%)，G-菌株8株(22.86%)，G+菌5株(14.28%)，以白色假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌为主，分别为48.57%、14.29%和8.57%。白色假丝酵母菌对异帕米星耐药，对氟康唑、两性霉素敏感；肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛和头孢噻肟钠高度耐药，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星敏感性高；G+菌对青霉素G完全耐药，对红霉素、苯唑西林、头孢菌素等普遍耐药，对万古霉素、替考拉宁及喹诺酮类高度敏感。见表1、表2。

3 讨 论

中心静脉置管给新生儿尤其是低出生体重儿和危重儿提供了长期高静脉营养通道，其应用日益增多，同时也增加了感染风险，CRBSI目前是NICU血流感染的主要原因之一。2010年田鸾英等[4]统计华盛顿路易斯儿童医院NICU 1 290例新生儿临床资料，获得性血流感染175例次，其中CRBSI占62.3%，居血流感染首位，提示大部分血流感染与中心静脉置管有关。美国医院感染监测系统对2002年至2004年多家NICU不同出生体重新生儿进行监测显示，CRBSI总平均感染率为3.5～9.1/1000导管日，出生体重越低，CRBSI发生率越高[3]。近期国内相关资料报道，CRBSI发生率为7.8～13.6/1000导管日[5-7]，普遍高于发达国家，可能与我国经济水平相对较低，置管技术不成熟，医疗卫生条件及感控意识相对落后等因素有关。本研究显示，CRBSI发生率为6.1/1000导管日，处于相对较低水平，考虑与本院手卫生依从性较好、超低出生体重儿及危重儿构成比低、中心静脉置管时间相对较短等有关。

表1导管相关性血流感染病原菌构成比

病原菌株数构成比(%)G-菌822．86 肺炎克雷伯菌514．29 大肠埃希菌12．86 阴沟肠杆菌25．71G+菌514．28 表皮葡萄球菌38．57 溶血葡萄球菌25．71真菌2262．86 白色假丝酵母菌1748．57 热带假丝酵母菌25．71 光滑球拟酵母菌12．86 高加索乳假丝酵母菌12．86 近平滑假丝酵母菌12．86

表2白色假丝酵母菌及肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性分布(%)

抗菌药物白色假丝酵母菌抗菌药物肺炎克雷伯菌两性霉素100．0氨苄西林/舒巴坦0．0酮康唑100．0阿莫西林/克拉维酸钾20．0克霉唑85．7哌拉西林/他唑巴坦80．0氟康唑88．2头孢唑林20．0灰黄霉素100．0头孢呋辛0．05⁃氟胞嘧啶57．1氨曲南0．0咪康唑71．4头孢噻肟0．0伊曲康唑71．4头孢哌酮/舒巴坦60．0益康唑100．0头孢曲松0．0制霉菌素100．0头孢吡肟20．0伏力康唑50．0亚胺培南100．0异帕米星0．0左氧氟沙星100．0

CRBSI早期临床症状缺乏特异性，如反应低下、皮肤灰暗或花纹、呼吸暂停或呼吸急促、腹胀等。实验室检查对CRBSI临床诊断有一定的参考意义。本资料，CRBSI伴有PLT进行性下降(71.4%)、WBC升高或下降(31.4%)、CRP升高(77.1%)及PCT升高(22.9%)等感染指标改变。因此，对于置管患儿，当出现上述不典型症状时，应警惕CRBSI，同时观察相关实验室指标变化，提高早期诊断阳性率，并及时采取相应措施，减少重症感染发生。

新生儿病原菌分布各地区存在一定差异。有资料显示[8-10]，院内血流感染致病菌以G+菌为主，其中表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌最常见，占60%～70%。近年来，随着新型抗菌药物广泛应用于临床，G-菌感染率明显增加，部分地区报道G-菌是主要病原菌,以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌多见[11-12]。另有报道，获得性真菌血流感染发生率总体上亦呈上升趋势[13]。本组资料，真菌占绝大多数(62.86%)，其次是G-菌，真菌是主要致病菌，与童德军[13]报道相似。真菌血症发生率高可能与早期开展静脉置管时预防性应用抗真菌药物意识不强有关。有报道显示[14]预防性应用抗真菌药物可有效降低早产儿真菌感染的发生率。随着抗真菌药物预防性使用，真菌血症发生率明显下降。

由于广谱抗生素长期使用，各种耐药菌株感染不断上升。本资料中真菌对氟康唑敏感；以肺炎克雷伯菌为代表的G-条件致病菌耐药现象严重，对氨苄西林/舒巴坦及头孢菌素类高度耐药，对亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感；G+菌存在多重耐药现象，对青霉素G、红霉素、苯唑西林和头孢菌素普遍耐药，对万古霉素、替考拉宁及喹若酮类敏感。

总之，新生儿中心静脉置管对临床救治具有重要意义，但同时需要警惕CRBSI发生。一旦出现CRBSI，可导致严重后果。一方面临床上经验性选用抗生素易致耐药菌株出现，另一方面死亡率高，本组资料中有2例患儿死亡。因此，对置管患儿应进行目标性监测，严格落实手卫生制度，常规预防使用抗真菌药物，一旦发现拟感染尽早将导管予以拔除，减少CRBSI发生。不同地区CRBSI病原菌分布及耐药性存在一定差异，在应用抗菌药时，应结合本地区病原菌分布及患儿临床特点，合理经验性用药，最终根据培养结果尽早选用敏感抗菌药物。

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AnalysisofPathogensandDrugResistanceofCatheter-relatedBloodstreamInfectioninNewbornInfants

ZENG Qun,PENG Huabao,GONG Xiaoqin,et al
(DepartmentofNeonatology,theFirstPeople’sHospitalofChenzhouAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the distribution of causative agents and their antibiotic susceptibility patterns of catheter-related blood stream infection (CRBSI) in neonatal intensive care unit (NICU) patients.MethodsA retrospective analysis was performed on 323 neonates in NICU who

peripherally inserted central catheter (PICC group,n=268) and received umbilical venous catheter (UVC group,n=104) from January 2011 to April 2013.The incidence,clinical features and causative pathogens of CRBSI,as well as antibiotic susceptibility,were investigated.ResultThe CRBSI rate in our NICU was 6.1 per 1 000 catheter-days.The incidence of PICC-associated CRBSI was 5.3 per 1 000 catheter-days,and UVC- associated CRBSI was 11.8 per 1 000 catheter-days.A total of 35 blood and catheter tip cultures were positive for bacterial growth,of which 22 were fungi,8 were Gram-negative bacteria and 5 were Gram-positive bacteria.Of the 22 isolated fungi,17 (48.57%) were Candida albicans as the leading cause of bacteremia.Klebsiella pneumoniae(14.29%) were the common cause of Gram-Negative bacillus,and Staphylococcus epidermidis(8.57%) were the predominant agents of Gram-positive bacteria.Most of the fungi were susceptible to Amphotericin and Fluconazole.Gram-negative bacillus were resistant to the Ampicillin and Cephalosporins,while sensitive to Carbapenem,Piperacillin-tazobactam and Quinolones;Gram-positive bacteria were against Penicillin G,Oxacillin and Cephalosporins,and remained sensitive to Vancomycin and Quinolones.ConclusionThe most common pathogens of CRBSI were Candida albicans which were highly sensitive to Fluconazole in our NICU,followed by Klebsiella pneumoniae,and the drug resistance of them were more serious.

PICC; UVC; CRBSI; Neonate

2095-1116(2014)05-0500-04

2014-04-08

曾群，在读硕士，住院医师，研究方向：新生儿科，E-mail：329672883@qq.com.通讯作者彭华保，硕士，主任医师，研究方向：新生儿科，E-mail：by_phb@sina.com.

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(此文编辑：蒋湘莲)