冷刀锥切术后切缘阴性的临床分析

李金玉　黄春玉　杨保军

[摘要] 目的 探讨CINⅢ、早期浸润癌冷刀锥切术后切缘阴性在临床中的指导意义。 方法 对首都医科大学附属北京天坛医院妇产科2008年1月～2014年3月间冷刀锥切术后行再次手术的56例患者进行分析，52例患者行全子宫切除术，4例患者行广泛全子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术，术前术后标本进行病理分析，其中CINⅢ52例，早期浸润癌4例。 结果 冷刀锥切术后再次手术标本中为炎症的36例（64.29%）；有病变残存者20例（35.71%），其中，16例病变降级，4例病变符合。4例早期浸润癌患者中，再次术后标本病理表现炎症2例，降级2例。 结论 切缘虽为阴性但仍有病变残存的可能，对于宫颈锥切术后切缘阴性的患者要综合患者年龄、心理状况及有无生育要求等全面分析，必要时行全子宫切除术是可行的。

[关键词] CIN；早期浸润癌；冷刀锥切术；切缘阴性

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0143-02

[Abstract] Objective To evaluation the clinical significance of negative margin in patient with stage Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia or early invasive carcinoma after cold-knife conization. Methods A total of 56 cases who had been treated by CKC due to CINⅢ or microinvasive carcinomaun derwent subsequent reoperation from January 2008 to March 2014. 52 cases with StageⅢ Cervical Intraepithelial Neoplasia derwent hysterectomy， 4 cases with early invasive carcinoma derwent extensive hysterectomy，bilateral adnexectomy，pelvic lymph node dissection. Results The 36 out of 56 cases（64.29%） were diagnosed with noresidual lesions after repeated operation. 20 cases（35.71%） had lesions lower than that of conization. 16 cases had degraded residual disease. 4 cases had consistent lesions. 2 cases with microinvasive carcinomaun had not residual lesions. 2 cases of them had degraded residual lesions. Conclusion Although the margin was negative but it is impossible for them to have residual lesions. To comprehensive patient age， psychological status and presence of fertility requirements， total hysterectomy is feasible.

[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia；Early invasive carcinoma；Cold-knife conization；Negative margin

宫颈锥切术对高度上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和早期浸润癌既有诊断也有治疗作用，是宫颈癌筛查的重要阶梯。本文现总结首都医科大学附属北京天坛医院妇产科56例患者的临床资料，探讨宫颈锥切术后切缘阴性的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对首都医科大学附属北京天坛医院妇产科2008年1月～2014年3月间冷刀锥切术后再次手术的56例患者标本进行病理分析，年龄39～64岁，平均（47±6.36）岁。其中≤40岁5例，占8.9%；年龄>60岁4例，占7.1%。

1.2 宫颈锥切术操作流程

静脉全身麻醉，术中使用生理盐水10 mL及垂体后叶素6 U，碘着色后于碘阴性区外0.5 cm组织处使用冷刀锥形切除，切除的锥体高2.0～2.5 cm。用Olympus宫腔镜，电凝功率为30W，5%葡萄糖持续灌流下用滚球电极电凝宫颈锥切创面止血。术后标本送病理。

1.3 再次手术方式

宫颈冷刀锥切术后，56例无生育要求，要求切除子宫者1～12个月后再次住院手术，CINⅢ患者行全子宫切除术，其中1例CINⅢ患者因同时合并子宫内膜腺癌行子宫内膜癌根治术，早期浸润癌患者广泛全子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术，对两次手术的标本病理结果进行分析。

1.4 病理学检查

所有宫颈标本连续切片，HE染色，分析标本中CINⅢ切缘状态阴性与病变残存情况。

3 讨论

子宫颈癌的发生发展是一个缓慢渐进的过程，期间有明确的癌前病变期，在此期间如能给予有效的干预，治愈率可达100%，因此要重视宫颈癌前病变及早期癌的识别，规范诊治流程，对其进行早发现、早诊断、早干预可以有效降低宫颈癌的发病率及死亡率[1]。目前开展子宫颈癌筛查实施“三阶梯”诊断策略，即宫颈筛查-阴道镜检-组织病理学检查[1]，对各阶梯均进行有效的判断及干预才能真正做到减少宫颈癌的发生率。因CIN病变常是多发并且不连续的，行宫颈锥切术后有切缘状态及病变累及腺体与否，这些均能影响下一步处理。首都医科大学附属北京天坛医院妇产科采用宫腔镜下电凝止血的方法，辅助冷刀锥切术治疗高级别宫颈上皮内瘤变，既延续了传统冷刀锥切术的特点，不干扰病理诊断，又利用电热和电辐射对创面基底及周围组织的作用，减少出血和感染的发生。一些研究表明，宫颈冷刀锥切术后病理结果显示为浸润癌者需要补充手术治疗，对锥切术后切缘阳性或高级别CIN患者的再处理还有待于将来进一步的研究[2]。宫颈癌 IA1 锥切术后切缘干净发生病变残余的风险极小，有相当数量的宫颈癌IA1患者局部切除术后切缘CIN Ⅰ～Ⅲ的患者，显示有高级别的CIN病变残存或宫颈多点病变，术后切缘有浸润癌迹象的患者需要重复手术是明确的[3]。还有文献报道，2年切缘阳性和阴性的无复发生存率分别为 83.7%和 66.7%，5年切缘阳性和阴性的无复发生存率分别为 75.4%和 50.3%，切缘阳性是复发的最重要的独立预测因子，切缘阴性仍有较高的复发率[4]。本研究中切缘阴性的患者共计51例，其中无病变残存37例，占72.5%，病变残存14例，占27.5%，降级12例，相符2例，无升级，病变累腺率76.8%，切缘状态与病变累腺无明显关系。国内研究显示级别较高的CIN患者常具有多灶性病变，行LEEP术后即便其切缘呈阴性，仍可能发生病灶残留[5]。切缘虽为阴性但仍有病变残存的可能，对于宫颈锥切术后切缘阴性的患者要综合患者年龄、心理状况及有无生育要求等全面分析，必要时行全子宫切除术是可行的。本研究中因患者均无生育要求，子宫已全切，无后续的TCT及HPV检测，另外因病例数目相对较少，统计数据有误差，需要进一步扩大样本量。相关研究显示对于早期宫颈癌或上皮内瘤等级2和3（CINⅡ+）的女性宫颈锥切治疗后，她们比一般人群有很高的风险患CINⅡ+，高危HPV的持续存在是发展成CINⅡ+的重要因素，研究表明宫颈锥切术后高危HPV的持续存在和复发可能是共同的因素[6]。对于未再次手术的患者，无论切缘阴性或阳性均应严密行HPV高危监测，避免延误病情。

[参考文献]

[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2014：2.

[2] 陶玲，于春霞. 31例宫颈上皮内瘤变冷刀锥切术后再次补充手术的临床分析[J]. 吉林医学，2013，34（5）：882-883.

[3] Hefler LA，Polterauer S，Schneitter A，et al. Repeat surgery in patients with cervical cancer stage FIGO IA1：A series of 156 cases and a review of the literature[J]. Anticancer Res，2010，30（2）：565-568.

[4] Serati M，Siesto G，Carollo S，et al. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia recurrence after conization：A 10-year study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012， 165（1）：86-90.

[5] 彭蓉. 38例CIN宫颈锥切术后再处理的初步研究[J]. 中国医药指南，2014，12（15）：249-250.

[6] Fonseca FV，Tomasich FD，Jung JE. High-grade intraepithelial cervical lesions：Evaluation of the factors determining an unfavorable outcome after conization[J]. Rev Bras Ginecol Obstet，2011，33（11）：334-340.

（收稿日期：2014-09-02）endprint