章 瑛,吕小英,李 华
(上饶市人民医院a.重症医学科;b.消化内科,江西 上饶 334000)
重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是常见的急重症之一,发病机制复杂,病情凶险,并发症多,病死率高,治疗手段复杂,近年来在西医综合治疗的基础上恰当应用中医药,在很大程度上提高了对SAP 的疗效。大黄具有攻积导滞,利胆降酶等作用而被广泛应用于SAP 的治疗。大黄灌肠成为缓解重症急性胰腺炎腹痛腹胀的重要护理措施之一,但临床上因为重症急性胰腺炎患者腹腔内压较高或因合并ARDS 被迫采取的体位,剧烈腹痛腹胀带来的不适等原因,普通保留灌肠很难规范实施,灌肠质量无法保证,往往严重影响SAP 的治疗效果。笔者对35 例SAP 患者采用改良大黄保留灌肠法,取得较好的效果,报告如下。
选择2011—2013 年上饶市人民医院收治的65例SAP 患者,均符合中华医学会消化病分会胰腺病学组制订的分级标准[1]。将65 例SAP 患者按随机数字表法分为2 组:对照组30 例,男20 例,女10例,年龄30~74 岁,平均(48.0±8.3)岁;观察组35 例,男23 例,女12 例,年龄25~75 岁,平均(49.0±7.9)岁。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 组均给予禁食、胃肠减压、抑酶、抗感染及大黄灌肠等中西医结合治疗。对照组采用普通灌肠袋灌肠,观察组采用改良后灌肠方法灌肠:生大黄100 g,捣碎至粗颗粒状,开水浸泡30 min,纱布过滤后去渣取液约200 mL,温度39~41 ℃,选用50 mL 注射器连接一次性12#吸痰管或导尿管行保留灌肠。
灌肠时取左侧卧位,抬高臀部约10 cm(未留置导尿患者先排尿),石蜡油润滑导管后缓慢轻柔插管,插管深度约30~35 cm,缓慢推注大黄液,推液如果困难,可前后或旋转移动插入管道,灌肠过程中患者有便意可指导患者行深呼吸,同时减慢或暂缓推注大黄液,灌注结束导管后协助患者保持臀部抬高约10 cm,嘱患者尽量保留15~20 min。
比较2 组灌肠后腹胀、腹痛消失时间,肠鸣音恢复时间,首次排便时间及排便次数。
观察组腹胀、腹痛消失时间,肠鸣音恢复及首次排便时间均较对照组明显缩短(P<0.01),而每日排便次数较对照组明显增多(P<0.01)。见表1。
表1 2 组各观察指标比较
表1 2 组各观察指标比较
*P<0.01 与对照组比较。
SAP 患者腹腔内有大量体液渗出,加上电解质紊乱,导致肠蠕动功能减退甚至丧失,腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便等麻痹性肠梗阻的表现是其早期最主要的症状和体征,后因胰腺微循环障碍,白细胞过度激活导致全身炎症反应,肠黏膜屏障功能破坏,细菌移位等致感染则表现为多器官功能障碍(MODS)。大黄味苦性寒,具有泻火解毒、攻积导泻、活血利胆的作用。陈德昌等[2]研究发现,大黄具有抑制胰酶,松弛oddi 括约肌,增加肠张力,促进肠蠕动,维护肠道黏膜屏障功能,抗炎抗内毒素清除氧自由基,减少MODS 发生的作用。应用大黄一方面可阻断重症急性胰腺炎患者早期胃肠道菌群的移位,保护胃肠黏膜屏障,抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素的吸收,控制内源性感染[3];另一方面可促进肠蠕动,消除肠麻痹,减轻肠道郁积,有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制[4],降低SAP 的死亡率。
中药保留灌肠相对于其他治疗方法有着吸收快、不良反应小、药物利用率高等特点,但传统的灌肠袋保留灌肠法在重症急性胰腺炎的临床应用中还存在一些问题,如导管插入深度、药物保留时间、灌注操作方法等。重症急性胰腺炎患者往往伴有剧烈的腹痛腹胀、呼吸困难等不适,配合程度,遵医依从性差。如何提高灌肠舒适度,保证灌肠质量。笔者的体会是:1)用12#吸痰管或导尿管取代传统灌肠袋上肛管。传统灌肠袋肛管直径大,如果插入过深,患者很难耐受。2)传统保留灌肠要求压力低,液面距肛门高度不得超过30 cm。临床上由于患者腹腔内压较高,此高度灌肠很难让灌肠液顺利流入,有时还会有灌肠液反流的现象。用50 mL 注射器抽吸大黄液缓慢灌注,可根据患者的耐受程度,进行灌注速度的调整。3)关于插管深度,传统保留灌肠要求是插入深度10~15 cm,笔者认为可以适当深一些,以避开直肠感受器,到达主要作用器官。高位灌肠的插管深度为30~35 cm,当插入此深度时药液直接灌注在乙状结肠以上,既避免直接刺激直肠感受器,又有利于药液与结肠黏膜充分接触,从而提高疗效作用[5]。另外生大黄其作用在大肠,使远段结肠的张力增加,蠕动加快,并对多种不同细菌有不同程度的抑制作用,防止肠道细菌移位,预防胰腺感染[6]。4)灌肠时的体位及灌肠后的体位维持有利于大黄液的灌入和体内保留,从而保证药物吸收完全及药效发挥。
总之,大黄药理作用明确,疗效确切。用之灌肠药物直接作用于肠壁药效能更好地发挥药效,因传统灌肠方法很难保证灌肠质量从而影响药液的吸收及疗效的发挥,改良灌肠方法能较好保证灌肠质量从而保证大黄的充分吸收及疗效发挥。
[1]中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南:草案[J].胰腺病学,2004,4(1):1-2.
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