乳腺癌改良根治术后三种负压引流效果对比

刘辉 唐丽春 王杨 刘如南

（同济大学附属杨浦医院，上海200092）

乳腺癌是危害妇女健康的最常见恶性肿瘤之一，占所有女性恶性肿瘤的20%，是女性因肿瘤导致死亡的首要原因。据统计，在全球范围内，每年都会有超过120万乳腺癌新发病例，危及10%～12%的女性人群，每年有近50万女性死于乳腺癌[1]。近年来，我国上海、北京、天津等大城市的乳腺癌发病率也呈明显上升趋势。手术是目前乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，乳腺癌改良根治术是国内外手术治疗乳腺癌的最常用方法。乳腺癌改良根治术后常见并发症有皮下积液、皮瓣坏死等。皮下积液文献报道其发生率为10%～30%，甚至可高达35%以上[2]。因此，术后进行充分有效的引流，是预防乳腺癌术后并发症的关键。引流管的护理是外科护理中的一个重要组成部分。正确的引流方法可有效地减轻患者术后的痛苦，帮助患者康复，同时也可以减轻护理工作。本文回顾性分析2002年9月～2010年3月我院乳腺癌改良根治术后采用的三种负压引流方式，比较不同负压引流方式的优缺点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集同济大学附属杨浦医院乳腺外科2002年9月～2010年3月期间住院接受乳腺癌改良根治手术治疗的乳腺癌患者，采用随机数字表法抽取术后使用墙式负压吸引的患者60例，使用一次性胃肠减压器的患者60例，使用一次性硅胶负压引流球的患者60例，所有患者均为女性。

1.2 方法

1.2.1 置管位置 医生术中放置两根引流管，引流管为带侧孔的乳胶管，第一根置于锁骨下，沿胸廓内缘胸骨旁向下行走至皮瓣下缘，第二根位于腋窝顶腋中线，于切口下端最低处引出。手术切口及引流管的皮肤戳孔处均严密缝合，以不漏气为准。

1.2.2 引流方法 三组患者术后均采用加压包扎伤口。第一组使用墙式负压吸引，墙式吸引装置采用压力表和吸引瓶组成，吸引瓶容量为1 000ml，负压维持在0.02～0.04MPa；第二组使用一次性胃肠减压器，减压器容量为1 400ml，压力为-3～5kPa；第三组使用一次性硅胶负压引流球（以下简称负压球），容量为200ml，负压标注为24mmHg（约3.2kPa）。术后保持引流管通畅，及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，促进皮瓣与深部组织粘附。

1.2.3 严密观察引流液性质、颜色和量 术后24h内密切观察患者的血压变化及引流液性状，以便及时判断有无活动性出血倾向。术后，密切连续观察负压吸引引流量，按时准确记录引流液的量和颜色。每日分别记录皮瓣下和腋下负压吸引引流量，记录拔管时间，拔管指征为引流液＜10ml／d，持续2d以上。

1.2.4 并发症的观察 如引流管拔除后出现局部皮瓣隆起，触之有波动感，穿刺抽出或再次引流出液体超过20ml，可诊断为皮下积液。分别记录各组中发生皮下积液的病例数。

1.3 统计学方法 用SPSS 20.0统计软件进行分析。分析比较三组患者术后引流量、拔管天数及拔管后皮下积液发生率的差异。比较分析三组引流方法中不同体重指数患者术后皮下积液的发生率，采用单因素方差分析、χ2检验和分层卡方检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 引流管置管天数和引流情况 乳腺癌改良根治术后，使用墙式负压吸引的患者术后1～4d平均引流量较多，拔管较早；使用负压球引流的患者拔管较晚（图1，2）。由于乳腺癌手术中清扫腋下淋巴结，腋下引流管的放置时间一般较皮瓣下引流管长。墙式负压吸引组、胃肠减压器组和负压球组患者腋下引流管放置天数分别为（9.28±1.28）d，（12.82±1.59）d，（15.23±1.93）d，单因素方差分析结果P＜0.05，各组的拔管天数不相同，墙式负压吸引组平均拔管最早，负压球引流组拔管最晚。

图1 乳腺癌改良根治术后患者腋下引流管引流液量情况

图2 乳腺癌改良根治术后患者皮瓣下引流管引流液量情况

2.2 三组患者拔管后皮下积液发生情况（表1）

表1 三组患者拔管后皮下积液发生情况 例（%）

2.3 按体重指数分层比较不同引流方法的患者术后积液发生情况 根据WHO资料，中国人当前的平均BMI值为22.5，我们按体重指数BMl 22.5分层，两亚组患者中使用胃肠减压器的患者发生皮下积液的概率较低。BMI＞22.5的患者发生皮下积液的例数较多（25例；14例）。BMI＞22.5亚组中积液发生率OR值（负压球／胃肠减压器）为3.401（95%C11.179～9.804），BMI≤22.5亚组中积液发生率OR值（负压球／胃肠减压器）为3.333（95%C10.898～12.346）（表2）。

表2 按体重指数（BMI=22.5）分层的交又描述表及风险评估 例（%）

一致性检验（Breslow-Day检验）P值为0.982，表明不同层之间的OR值相似，即层间同质（即按BMl分组两亚组同质）。分层卡方检验（Mantel-Haenszel法）χ2（MH）=7.490，P=0.006，表明去除了体重指数的混杂作用后，皮下积液发生和放置的引流负压设备不同有关，即胃肠减压器引流组的患者术后发生皮下积液并发症的概率较小。调整了体重指数混杂作用后用Mantel-Haenszel法计算综合OR（MH）=3.378，即去除了体重指数混杂效应后，使用负压球组的患者发生积液的危险度是使用胃肠减压器负压引流组患者的3.378倍。

3 讨论

目前，乳腺癌发病率在我国女性中呈逐年上升趋势，改良根治术是手术治疗乳腺癌的主要方法。术后放置引流管及时充分引流，能够有效预防术后并发症的发生。负压吸引引流方式由传统经典的墙式负压引流，已发展到现在使用一次性便携负压引流器。墙式负压吸引的压力大、效果好，引流管放置时间短，但装置消毒繁琐，限制患者活动，压力难控制。在我们研究的病例中，有2例患者出现皮瓣下出血。胃肠减压器和负压球内压力持续自动控制，引流装置体积小，患者下床活动时将其固定在衣服上即可，不需要护士帮助重新调节压力。但这两种装置压力相对较小，引流管放置时间略长。

乳腺癌改良根治手术的切除范围广、创面大、皮瓣下形成潜在的腔隙，创面渗液难以避免。乳腺癌术后皮下积液是常见的并发症之一，通常认为，皮下积液的发生主要与术中电刀的使用，术后脂肪液化，微血管和淋巴管的再度开放，术后引流不畅，加压包扎不均匀等有关[3]。皮下积液使皮瓣不能紧贴胸壁，短期内不能顺利与胸壁建立血运，是导致皮瓣坏死的主要原因[4]。皮下积液影响切口愈合，易诱发感染导致皮瓣坏死，延误术后综合治疗，因此，充分有效的引流是减少术后皮下积液发生的关键。引流装置的不同直接影响患者皮下积液的发生。经典的墙式负压吸引负压大，引流效果好，拔管早，但是限制患者活动，目前己被胃肠减压器和负压球所代替。而胃肠减压器和负压球由于负压较小，相对墙式负压引流管置管时间长。临床上肥胖患者手术创面较大，术后脂肪液化渗液较多，采用合适的引流装置是避免患者皮下积液的关键。我们的研究中发现，BMI＞22.5体型较肥胖的患者，改良根治术后采用胃肠减压器引流后，皮下积液的发生率明显低于采用负压球引流，通过临床观察，一次性硅胶负压引流球由于容量较小（200ml），当球内的引流液超过50ml时，负压会下降，而胃肠减压器容量大，负压相对恒定，这可能是影响负压球引流效果的主要因素。BMI≤22.5的患者，术后采用胃肠减压器和负压球引流皮下积液的发生率无明显差异。去除或综合体重指数的混杂作用后，使用负压球组的患者发生积液的危险度是使用胃肠减压器负压引流组患者的3倍左右，结果提示，胃肠减压器容量大，持续负压引流效果优于负压球。研究中对于BMI≤22.5的患者术后采用这两种负压引流装置引流效果无明显差异。但是，胃肠减压器需要每日更换，负压球便携体积小，球上刻度清晰，末端有孔，患者可自行倾倒引流液并记量，特殊情况下患者可出院带回，从而减少患者住院天数，增加床位周转率，节省医疗资源。

[1]Benson JR，Jatoi I，Keisch M，et al.Early breast cancer[J].Lancet，2009，373（9673）：1463-1479.

[2]Jain PK，Sowdi R，Andemon AD.Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer[J].Br J Surg，2004，91（1）：54-60.

[3]沈俊，邱国华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防[J].国际外科学杂志，2000，33（2）：103.

[4]陈国林，王风军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21（4）：228-229.