机器人辅助腹腔镜行根治性前列腺切除术的护理

张小亚 康福霞 田春娟 胡萍 李艳

（第四军医大学西京医院泌尿外科，陕西 西安710032）

我国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分地区已跃居男性泌尿生殖系肿瘤的第一位。2000年，先进的机器人辅助腹腔镜手术首次引进到泌尿外科领域中，在根治性前列腺切除手术方面具有明显的优势[1]。随着宙斯（ZEUS）机器人和伊索（AESOP）机器人在临床的应用，最新一代的达芬奇（Da Vinci）机器人手术系统综合了前两代机器人的多种优势，达到了4个机械臂，消除了人手的固有震颤，并在末端手腕关节内可以实现7个自由度，充分延伸和超越了外科医生在手术中的眼、手功能。我科2013年1月12日率先在中国西北完成首例达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，至2014年2月，共完成54例。笔者将2011年1月～2012年2月在我科行传统开放根治性前列腺切除术21例患者的治疗与各项指标进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～2014年2月采用达芬奇机器人辅助腹腔镜行根治性前列腺切除术的前列腺癌患者54例。年龄54～76岁，平均65.3岁。术前均行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，病理证实为前列腺腺癌54例。其中Gleason评分：6分20例，7分23例，8分8例，9分2例，10分1例。2011年1月～2012年2月采用传统开放根治性前列腺切除术的前列腺癌患者21例，年龄57～76岁，平均67.3岁。术前行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，病理证实为前列腺腺癌21例。其中Gleason评分：6分10例，7分10例，8分1例。两组患者术前均经检查证实无骨转移和淋巴结转移，无手术禁忌证。两组患者的一般资料比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均采用气管插管全身麻醉。

1.2.1 机器人辅助腹腔镜组 采用达芬奇S（da Vinci S）机器人外科手术系统（Intuitive Surgical公司生产），患者取头低脚高位，双腿外展、支起，呈截石位，留置F16号尿管。患者腹壁取5孔，留置套管，构建机器人手术平台后，经套管置入机械臂，开始手术。手术方式采用经腹腔前入路顺行切除方法。首先分离耻骨后间隙，切开盆底筋膜；缝扎阴茎背深静脉复合体；离断膀胱颈及尿道，后采取双针连续缝合行膀胱尿道吻合，于术区置一乳胶引流管，术毕[2]。

1.2.2 传统开放手术组 采用脐下至耻骨联合上缘约15cm腹正中切口，手术方式分别采取经耻骨后或经腹腔前列腺根治性切除术。以经耻骨后为例，首先进入耻骨后间隙，遂清除前列腺尖部脂肪组织，打开盆筋膜，缝扎并切断阴茎背深静脉；游离前列腺尖部及近端尿道，离断尿道前后壁，辨认血管神经束并注意保护，紧贴前列腺切断前列腺侧筋膜，结扎止血；后行尿道膀胱颈部端端吻合，耻骨后留置负压引流，术毕。

1.3 评价指标 术中出血量、手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、引流管拔除时间及术后住院天数等。

1.4 统计学方法 对数据进行分析处理，计量资料进行成组t检验，方差齐性检验中方差不齐或不服从正态分布的数据，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者手术观察项目的比较

两组患者手术均获成功，均平稳度过围术期，无护理并发症发生。术后随访3～12个月，尿控基本恢复，均无肿瘤复发。两组患者在手术时间、肛门排气时间等方面经比较，差异无显著意义（P＞0.05）。机器人腹腔镜组患者在术中出血量、引流管拔除时间、下床活动时间和术后住院天数等方面均优于开放手术组，差异有显著意义（P＜0.05）。

3 护理

3.1 生命体征的观察 应严密观察患者生命体征，监测血压、脉搏，1次／30min，如有血压下降，立即报告医生，结合切口引流量的情况，考虑是否有手术局部活动性出血，遵医嘱给予对症处理。机器人腹腔镜组患者术中出血少，损伤小，术后生命体征相对平稳，降低了患者术后的风险。

3.2 切口与引流管的护理 应确保患者切口引流管通畅，准确记录引流液的性质及量，发现异常，及时报告医生。传统开放手术切口较大，渗出较多，易引起局部感染，必要时需每日更换敷料。而机器人腹腔镜组患者除引流管口处需隔日更换敷料外，其余手术切口一般只用小号美敷（3cm×2cm）即可，降低了感染的概率，同时切口愈合快，局部美观，减轻了患者的心理负担。

3.3 切口疼痛的护理 传统开放手术患者术后疼痛剧烈，需多次应用止痛泵或镇痛药物，且经受极大的痛苦和恐惧。护士在为患者进行各项操作时，动作应轻柔，教会患者全身放松的方法，帮助其摆放舒适的体位。机器人辅助腹腔镜手术患者因创伤小，疼痛程度减轻，患者情绪放松，能够主动配合医生及护士的各项操作。

3.4 康复护理 传统开放手术患者因切口疼痛剧烈而活动受限，需在护理人员及家属的协助下进行适当的康复锻炼。而机器人腹腔镜组患者术后活动较早，可自行翻身改变体位，有利于预防肺部感染并促进肠蠕动的恢复。患者的早期活动加快了术后康复，缩短了术后平均住院时间，减轻了护理工作量，提高了护理工作效率。

4 讨论

机器人手术是现代远程信息技术和智能化工程技术与微创外科技术结合的产物。我院于2013年引进亚洲目前最为先进的达芬奇S机器人手术系统。该系统包括按照人体工程学原理设计的医生控制台和具有四臂的患者床旁机器手臂系统。其中1个机械臂可操控高清晰度立体腔镜，其他机械臂可控制高准确度的具有7个自由度的仿真内手腕器械。达芬奇S外科手术系统联合高清晰度的3D成像技术、灵活精确稳定的器械臂及最先进的机器人技术于一体，为外科医生手术创造出无与伦比的灵活性、精确度和可操控性[3]。我科率先完成中国西北五省第一组达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术[2]。从两组患者术后观察的各项数据分析，机器人系统的最大优点是术者手部的动作被按比例缩小，去除了不同程度手的颤抖后，及时传递给仿真手腕，仿真手腕器械完全模仿术者的动作，整个过程准确、直观，且易于控制，从而使手术解剖更加精细和平稳，因而患者术中失血量比开放手术组减少了69%（P＜0.01）；术后引流液量也相应减少，引流管拔除时间比传统开放手术组相对提前了46%（P＜0.01）。传统开放手术组患者下腹部有15cm左右的纵行切口，术后疼痛剧烈，影响了患者的翻身活动。而机器人组患者腹部仅4个1～2cm的小切口，以及脐下1个3～4cm的标本取出口，患者活动相对自如，疼痛也有所减轻。患者的下床时间比开放手术组提早了24%（P＜0.05）。患者术后基于以上几个因素，恢复较快，术后住院天数比传统开放手术组相对缩短了46%（P＜0.01）；在患者术后肛门排气时间方面，因两种手术方式均对肠道影响较小，故两组无统计学差异（P＞0.05）；在手术时间方面，由于医生使用机器人系统需经特殊训练，要熟悉并熟练掌握设备的操作，因此有一个学习过程，故目前手术持续时间与开放手术组差异无显著意义（P＞0.05）。本研究表明，机器人辅助腹腔镜手术创伤小，出血量少，术后恢复快，减轻了护理难度，提高了护理工作效率，与传统开放手术相比，在医疗和护理各方面均有着明显的优势。但其设备购买及系统维护价格昂贵，且机器人辅助腹腔镜手术对术者操作的经验要求较高。随着机器人辅助腹腔镜手术的不断发展与完善，手术医生对设备的逐渐熟悉，相信其必将会得到更广泛的应用。

[1]高江平，崔亮.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术[J].临床外科杂志，2008，16（2）：100-102.

[2]高江平，徐阿祥，董隽，等.机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术16例报告[J].中华泌尿外科杂志，2009，30（7）：472-475.

[3]Rigdon J L.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J，2006，84（5）：760-762，764，766-774.